供稿人：王超宇

来    源：首都医科大学附属北京朝阳医院

2014年11月14日，第三届京港感染医师论坛在北京胜利开幕，第1天的会议就吸引了全国各省市自治区及地方的800余名学者参会，今天是会议的第2天。

下午进行的临床大查房，是一种新尝试的会议形式，超越传统的讲课模式，最大程度的进行现场互动，模拟临床中真实的查房，来自感染科、呼吸科、影像科、ICU、微生物科的与会专家畅所欲言、各抒己见，与汇报讲者碰撞出激烈的火花。本阶段共分享了三个病例，来自首都医科大学附属北京朝阳医院的王一民医生就一例曲折的发热待查病例展开了深入浅出的分析。而北京安贞医院的朱光发主任针对院内获得性血流感染的病例进行了精彩的演讲。最后中国医科大学附属第一医院的赵宗珉主任分享了肺曲霉菌病的诊疗过程。

王一民医生带来的病例是一位中年女性，以“反复发热4月余，咳嗽1月”入院，肺高分辨CT显示肺内多发斑片影伴有空洞，初诊为CAP，常规左氧氟沙星+阿奇霉素治疗无明显好转，入院后按FUO处理，超声心动、血培养、腹部CT均无明显阳性提示。结合症状（长期发热、乏力、盗汗）+影像学（好发部位结节改变，伴厚壁空洞），临床拟诊肺结核，给予利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺三联抗结核治疗。诊断性抗结核治疗过程中出现颅内右额叶脑白质病灶伴肢体强直、抽搐，对此各位教授展开了激烈的讨论。北京医院影像科陈起航主任分析“患者一处病灶位于右肺尖，是肺结核的高发部位，但右中叶的病灶并不支持结核，因此临床不能除外肺部真菌感染”。来自协和医院感染科的李太生教授认为患者为感染性疾病，结合影像学和临床考虑结核及真菌感染可能，诊断性治疗方面可以先考虑抗真菌治疗。来自河南省人民医院的教授注意到患者的严重低蛋白血症，反复贫血，颅内新出病变，建议复查超声心动。诊断性抗结核治疗中患者尿中出现大量红细胞，尿相差提示异常形态红细胞，查ANCA提示PR3阳性，考虑血管炎，给予1mg/kg的激素后，仍然高热。尽管加上了激素，医生们并没有完全除外感染性疾病，仍在寻找感染灶和病原体。转机出现在血培养报警为链球菌，复查心脏彩超提示主动脉瓣膜赘生物，心脏听诊可闻及主动脉瓣杂音。安贞医院复查超声心动提示动脉导管未闭。到此，该病例的谜底揭开，患者为先天性动脉导管未闭，主动脉瓣心内膜炎，反复细菌入血引起菌血症，左向右分流的病理结构引起肺部播散性病灶，赘生物脱落引起颅内病变及肾脏受累。该病例的诊断依赖于多学科的协作，一个医院的诊疗水平取决于医院的整体水平。

朱光发教授带来的病例是一位75岁女性，间断胸闷胸痛1月余，加重1周入院，行冠状动脉旁路移植术并行IABP辅助治疗，术后拔除气管插管数小时后出现急性呼吸衰竭二次气管插管，后出现高热感染性休克。人民医院ICU安友仲教授认为首先需要抗休克、稳定血流动力学，尽早行气切，评估心脏功能。陈起航教授阅片后认为肺部不是感染灶，也没有肺水肿征象。患者血培养先后为溶血葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、粪肠球菌和摩氏摩根塞氏菌。浙江大学邵逸夫医院俞云松院长发言表示，首先需要明确细菌是如何入血，是否与手术相关，G-尤其要引起重视，抑或是与导管、留置管相关；吕晓菊教授认为血培养多次阳性，菌种不同，但其中也许只有一种是致病菌，其余为污染可能，尤其是G-杆菌是致病菌的可能性大。该患者经过泰能、稳可信、美平和达托霉素抗感染治疗，感染性休克控制。后出现呼吸机相关性肺炎，多次痰培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，选用替加环素+头孢哌酮舒巴坦治疗，患者好转，拔管出院。会议主持著名感染病学家陈柏义教授总结，该病例为院内血流感染，尤其是外科，患者存在手术切口，存在尿管、气管插管、PICC等有创留置管，感染风险大，治疗难度大，病原体多为泛耐药菌，该病例指导我们在多重耐药菌，复杂多种病原菌感染的治疗很多有价值的地方。

赵宗珉教授带来的病例是一位39岁中年女性，以“咳嗽、气短16天，发热8天入院”，肺部CT提示沿支气管走行、广泛分布的云雾状阴影，先后给予阿奇霉素、红霉素、舒普深等抗感染治疗。著名呼吸病学家北京协和医院知名教授朱元珏教授分析病灶沿着气道分布，提示气道病变可能大，病程中病灶增多，且患者喘憋症状明显，病情进展快不符合细菌感染表现，因此怀疑气道真菌感染可能性大，曹彬教授认为首先诊断社区获得性肺炎，经验性治疗无反应，治疗效果不好考虑非典型病原体、耐药细菌，该患者已经使用阿奇霉素、舒普深等药物，可以覆盖大部分产ESBL细菌及非典型细菌，但效果仍然不佳，需要积极留取病原学证据，明确病原学后调整治疗。而本次大会主席王辉教授指出，MRSA在社区获得性肺炎中的资料非常少，MRSA引起肺炎的概率非常低，MRSA多引起皮肤软组织感染，在CAP中不首先考虑MRSA，在我国非典型致病菌对大环内酯类抗生素耐药率很高，而绿脓杆菌引起肺部感染，患者多有肺部基础疾病，该患者首选呼吸喹诺酮。最后讲者揭晓谜团，患者果然如朱教授猜测的一样，这是一名曲霉菌病患者，给予伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，痊愈出院。该病例提示在抗感染治疗过程中，寻找病原体、评估病原耐药性是不可或缺的两个方面，做到这两点，抗感染治疗才能有的放矢。

热情洋溢的病例讨论将临床医生和微生物专家紧密的联系到了一起，会场反响强烈，这种新颖独特的查房模式的病例分析还将推广下去，明天上午继续有四位专家分享他们在各自临床工作中的心得，欢迎继续关注第三届京港感染医师论坛。

重要会议信息

第三届“京港感染医师论坛”定于11月14-16日在北京天泰宾馆举行，会议的主题是“感染科医生需要微生物学知识（IDdoctors need knowledgeofMicrobiology）”。会议议题除了主题报告、专题讲座、优秀论文交流外，还将继续保留“疑难病例讨论”、“临床沟通，我践我行”，“慧眼识菌”等专题。本次会议由北京医师协会感染医师分会、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京大学人民医院共同主办，香港感染病协会、The Clinical Respiratory Journal协办，北京协科技术培训中心承办。

报到时间：2014年11月13日09:00-22:00，14日07:30-12:00

会议时间：2014年11月14-16日

撤离时间：2014年11月16日下午15:30以后

会议地点：北京天泰宾馆（地址：西城区南礼士路头条1号，地铁1号线南礼士路站A口出北行100米往西50米，电话：010-56739999。）

会议官网：www.pidmic.com

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