此部分由北京朝阳医院总药师、药事部主任刘丽宏教授和复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰教授主持。

第一份汇报病例由来自南京大学医学院附属鼓楼医院的重症医学科徐颖医师携手梁培临床药师汇报，她们分享了一例MRSA肠炎合并脓毒性休克的复杂病例。

16岁男孩，突发上腹部刀割样疼痛，腹膜刺激征阳性，急诊术后诊断为胃溃疡穿孔、急性弥漫性腹膜炎。术后给予头孢他啶抗感染治疗，术后第4天出现腹泻、高热，达40.4℃，给予常规止泻、降温治疗。术后第6天病情持续恶化，出现休克，转入ICU，给予液体复苏、抗感染、循环支持等治疗。行B超发现肠管积气，腹腔未见游离性积液。那液体都去哪里了？普外科会诊后考虑严重感染致麻痹性肠梗阻。术后第8天继续行抗休克治疗，肛管排气，大量深棕黄色液体引出。回顾病情，大便中脓细胞++、红细胞+、难辨梭状杆菌抗原检测阴性。急发全院会诊，讨论结果为消化内镜减压。减压出大量深棕黄色粪水、多团脓液及大量气体，脓液培养结果为金黄色葡萄球菌MRSA。医生立即修正诊断为MRSA肠炎，并给万古霉素灌肠+管饲，病人当天晚上病情平稳，第二天发现肠道积液好转。术后第11天回报脓液培养仍为MRSA，患者的万古霉素血药浓度持续偏高，医生停用后提出问题：口服万古霉素也能入血？肠道能吸收吗？梁药师解答：严重艰难梭菌感染及MRSA肠炎的患者，肠道黏膜破坏严重，这样的患者肠道是可以吸收的。回顾万古霉素的血药浓度，果然，停用万古霉素后峰浓度仍上升，随后才缓慢下降。徐医生提出，对于危重症患者的救治，要从ICU转向MDT，临床药师不可或缺，尤其在指导用药、监督用药上极其重要。总之，临床药师进入ICU是非常必要的。胡必杰教授表示：抗生素相关性腹泻，不仅要考虑到艰难梭菌的感染，还要考虑更多的病原体；另外也要关注万古霉素带来的肾功能损伤。刘丽宏教授认为遇到疾病或症状，要不断挖掘原因，充分发挥临床药师的作用。

第二个病例由北京朝阳医院急诊科吴彩军副主任医师联手于晓佳临床药师带来，他们就一例发热患者的鉴别诊断全过程做了精彩展示。

病例讲述的是一位44岁脑干出血的男性，在广东珠海发病，转入朝阳医院后发现高热，气切处有黄脓痰，PCT 1.96ng/ml，cTNI 0.81ng/ml，影像学右肺较重。诊疗思路：集束化！临床药师于晓佳开始分析：先给营养支持，“不能饿着肚子抗感染”。考虑到既往有铜绿感染史，先给予头孢哌酮舒巴坦＋阿米卡星；体温仍高，换为美罗培南；痰培养出鲍曼不动杆菌，加替加环素……经过一系列的尝试后，又换回了头孢哌酮舒巴坦，患者出现了INR的升高，药师立即建议医生加用维生素K1肌注。头孢菌素可以抑制肠道菌群产生维生素K，因此有潜在的出血风险，尤其是头孢哌酮，结构特殊，在应用时需要监测凝血功能。此后患者体温仍有反复升高。吴大夫考虑患者南方发病，是否存在传染病？或者是否有导管感染？加用了万古霉素后，又因痰中有真菌加用了氟康唑，但体温仍旧无变化。大家开始怀疑到底是否为感染引起的发热？在尝试加用小剂量激素后，吴大夫使用了“撒手锏”，启用了冬眠疗法，但效果仍旧不佳。最后，吴大夫观察到患者每次测量体温时，都是同一个时间段在同种诱因下出现高热，大胆尝试了苯巴比妥钠注射液，结果患者体温出现了明显下降。原来，这是一个癫痫发热的病人！在场听众恍然大悟。吴彩军医生总结到：学习有三个层次，一是模仿，靠专家；二是总结，靠自己；三是创造，靠医师药师联手共同创造明天！场内响起了热烈掌声。刘丽宏教授表示：前期诊断不明确时，临床药师可帮助排除其他因素的影响。胡必杰教授指出：发热待查很有意思，比较难诊断的是结缔组织病、癫痫疾病、中枢性疾病。可在早期做PET- CT，查CRP、血沉等。

第三个病例由四川大学华西医院感染病科刘真真教授和肖桂荣临床药师分享，病例的题目非常抓人眼球，“是谁降低了伏立康唑的血药浓度？”，在座同仁带着疑问随着两位专家的思路慢慢深入。

51岁男性患者，农民，干咳4个月，伴中低热、盗汗。当地医院给予头孢西丁、阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星治疗。风湿免疫科会诊表示结缔组织病依据不足。左肺胸腔积液，给抗结核治疗后有所吸收。后检查胸部CT仍提示左侧有感染灶，停用抗结核药，改用使用抗生素。随后收入华西医院，ANCA、免疫、肿标均正常。在医生药师共同完善检查并讨论下，给予了常规剂量的伏立康唑，但患者的血药浓度仅有0.02μg／ml，这是为什么？肖药师解答：伏立康唑的血药浓度基于药动学影响，食物、药物等均有可能影响其代谢；另外还要考虑护士的采血时间是否为药物谷浓度。结果，这位患者的伏立康唑药物基因型为正常代谢型，抽血时间也对。通过进一步分析，患者入院前一直使用着抗结核药，入院前2天才停药，药师怀疑是抗结核药与伏立康唑的相互作用。大夫质疑：结核药都停了1周了，还会有影响？经药师查询，利福霉素的诱导效果可以持续2周时间，所以很有可能就是它的影响，建议采用原剂量的伏立康唑继续使用。医生采纳意见，维持原剂量，患者的血药浓度逐渐上升并达标。患者入院后23天好转出院，出院前影像学显示部分感染灶吸收，证实了临床药师的专业性。病例介绍过后，肖药师也分享了基于药动学、TDM、基因检测的医药护技的协作模式。医师：把握用药指征、查询相互作用。护士：用药教育（空腹服用）、准确取样（稳态谷浓度）。TDM室：当日出报告、极端值复测。临床药师：异常结果分析，方案调整意见。胡必杰教授谈到：作为临床医生，要建设全面的治疗团队，接受临床药师和检验室的意见，多关注药物浓度不达标的原因。

最后，由北京大学第三医院肾内科的毕书红副主任医师和张弨临床药师分享了肾功能不全患者抗感染治疗的用药分析。

63岁女性，间断嗜睡、癫痫发作，II型呼吸衰竭，诊断为肺部感染、心衰、呼衰、肾衰竭。既往慢性肾炎病史20年；高血压10年，药物控制不佳；9年前脑出血，手术治疗；癫痫。整体评估治疗艰难。首先，医生考虑立即进行血滤治疗，积极脱水改善心衰，从而控制肺部感染；抗感染治疗；营养支持、输血支持。接下来，张药师从药物的角度详细讲解了抗菌药物的调整过程。肾功能不全怎么选药？怎么调整？透析患者呢？合并其他系统疾病的患者呢？合并多种用药的患者呢？一系列问题让在场观众陷入了思考。首先，考虑患者为肺部感染，抗菌药的选择应主要分布在肺部；其次，癫痫病人，需要考虑神经系统影响小的药物。首先选用头孢哌酮舒巴坦，患者出现了INR的升高和APTT延长的不良反应；患者白蛋白水平低，后换为血浆蛋白结合率较低的哌拉西林舒巴坦，但感染控制不佳；随后换为美罗培南。那为什么选择美罗培南呢？张药师带我们梳理了神经毒性较低的抗生素：β-内酰胺类的青霉素优于头孢菌素，碳青霉烯类美罗培南优于亚胺培南，氟喹诺酮类均易诱发癫痫发生，大环内酯类和氨基糖苷类也有一定神经毒性，所以选用了美罗培南。但是，丙戊酸和美罗培南存在着药物相互作用。美罗培南可致丙戊酸血药浓度降低，导致癫痫控制不佳。怎么办呢？更换抗癫痫药物？临床药师认为该病人增加丙戊酸剂量也无法达到有效浓度，所以考虑换药。另外，需要关注血液透析下的剂量调整，美罗培南分子量437，可被透析清除，透后要补充剂量。随着透析液流速增加，药物清除增加，半衰期也会降低。总之，要考虑抗菌药物选择和剂量调整，多因素综合考虑，包括容量控制、营养支持、并发症等。刘丽宏教授称赞道：这个病例把临床药师可发挥作用的点体现得淋漓尽致，在临床中，医师和药师联手抗感染真的非常重要！此次分论坛在热烈讨论的氛围中结束。

医师的专业诊疗，

药师的独具视角，

给患者带来更安全的用药！

抗感染的路上，

让我们携手向前，

感受多学科协作的美好！

京港论坛，相聚你我。

让我们明年继续感受这份奇妙！