不明原因发热的诊治，细节决定成败，实战决定高度    

会议上，王贵强教授首先指明了不明原因发热的分类和定义，目前临床上最常面对的经典型不明原因发热是指持续3周发热≥38℃以上且未查明原因的患者。流行病学调查显示，此类患者50%以上是由于感染性疾病造成，其次为风湿免疫性疾病和肿瘤等。因此，不明原因发热虽然是内科的疑难杂症，感染科医生应勇于肩负起此类疾病的诊治责任。

感染性疾病作为不明原因发热的首要病因，临床医师应意识到筛查结核和HIV的必要性。对于风湿免疫性疾病，成年人Still病和SLE是更为常见的不明原因发热患者的病因。自身炎症性发热综合征是近年来获得关注的另一重要病因，不同于自身免疫性疾病，此类疾病无自身抗体产生，单核和巨噬细胞是主要功能障碍细胞，细胞因子和基因检测有助于该疾病的诊断。肿瘤疾病则应重点关注血液系统肿瘤如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。其他原因包括神经源性发热、理化损伤、代谢相关性疾病，甚或伪热。

不明原因发热的诊断尤其考验临床医生的细心、耐心和基本功，从细枝末节出发不断追寻病因是成功接解决问题的关键！询问患者的主诉和病史绝不是例行公事，患者的热型，既往的就诊、任何的手术、旅游、动物或昆虫接触以及饮食均对病因的推断有重要意义。患者的伴随症状绝不可随意的当做疾病的理所当然，头痛你是否想到过布病、动脉炎？肌痛你是否意识到可能是寄生虫、细菌性心内膜炎或者风湿免疫病？鼻塞你是否考虑过还有鼻咽癌、淋巴瘤（鼻型）还有结节病？不明原因的诊断线索往往来自于全面细致的体格检查，尤其应加强对平时查体易忽略的部位如甲周、肛周、生殖器和结膜的检查以及对关键体征如皮疹、淋巴结肿大和脾肿大等动态跟踪。辅助检查应建立在细致的询问病史和全面的查体之上有层次有方向的进行。线索引导下的有创组织病理学检查亦有重要价值。由于病灶分布的不均一性，可能需要一次或多次有创组织检查，但仍有30%发热待查患者以此明确病因。另外，王贵强教授强调，诊断性治疗应针对一些特定疾病缺乏证据是，在不影响进一步检查情况下使用，且药物应具备特异强、安全性高的特点，足剂量足疗程完成治疗，不可随意更换药物，慎用退热、激素和抗菌药物。

总之，不明原因发热虽然是内科疑难杂症，但并不是不可诊治的疾病！感染科医师应有魄力有勇气承担责任。重视基本查体，不放过任何一个细节，往往决定了诊断的成败。不明原因发热的诊治需要临床医生不断交流、学习和实践，自信并且相信，通过一个个病例的积累一定可以在不明原因发热的迷雾中拨云见日。

摄影：武雍嵬

供稿：周飞 （中日友好医院）