男，42岁，主因“慢性粒细胞白血病6年余，异基因造血干细胞移植术后2年半，复发半年”收入院。

1. 既往史

患者6年前因腹部及腹股沟处疼痛就诊于当地医院，明确诊断为慢性粒细胞白血病（慢性期）。2年半前入我院行异基因造血干细胞移植术，半年前复发。因复查骨穿入院。患者平素身体一般，无肝病史及密切接触史，无结核病史及密切接触史，有手术史，无外伤史，有血制品输注史。

2. 现病史

入院后行骨髓穿刺术。9.20突发畏寒、寒战，体温最高达38.3℃，抽取血培养，29小时报阳，直接涂片革兰染色为革兰阴性杆菌；予哌拉西林-他唑巴坦治疗后体温正常。9.23复查血培养阴性，体温正常。10.21出院，患者体温正常，一般情况可，嘱院外定期门诊随诊。

3. 住院检查

1. 白细胞2×10⁹/L↓，中性粒细胞绝对值1.1×10⁹/L↓，CRP12.98mg/L↑

2. 血培养：

     1）血培养29小时双侧需氧瓶报阳， 革兰染色G-b，有弧度见图1。双侧厌氧瓶培养5天阴性。

图1：血培养瓶直接涂片，革兰染色可见革兰阴性杆菌，有弧度。

　　2）35℃血平皿孵育24小时形成圆形、光滑、凸起、白色的小菌落，伊红美蓝平板为无色菌落见图2。

图2A.血平皿  

图2B.中国蓝平皿

3）Vitek compact上机鉴定结果：洋葱伯克霍尔德菌

4）药敏结果：对氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南等均敏感。

A. 准确

B. 错误

C. 不清楚

　　1.鉴定结果：草螺菌属

　　2.鉴定方法：

　　1）此例用Vitek compact鉴定有误。

　　2）质谱鉴定为哈特草螺菌，分数>2。

　　3）16S rRNA鉴定：将序列与GenBank中细菌序列相比对，与Herbaspirillum huttiense（哈特草螺菌）和Herbaspirillum aquaticum的16S rRNA有99％同源性，可以确定为草螺菌属。

　　3.草螺菌

　　草螺菌属隶属于变形菌门，β-变形菌纲，伯克氏菌目，草酸杆菌科，与洋葱伯克霍尔德菌在进化上属于同一目。该菌广泛存在于各种植物中，包括玉米、麦子、米、甘蔗、高梁、香蕉和菠萝，此外也存在于地下水和饮用水中。草螺菌属是有动力的略呈弯曲的革兰阴性非发酵杆菌，可在高糖培养基上生长并固氮，但不发酵乳糖，严格需氧。脲酶、氧化酶阳性。迄今为止，人感染草螺菌的报道较为少见，文献报道其可引起菌血症和呼吸道感染，主要发生于免疫力低下患者，比如肺囊性纤维化或肿瘤患者^[1-3]。

　　由于系统发生和表型的相似性，利用自动化检测系统草螺菌属常被错误鉴定为洋葱伯克霍尔德菌^[1-3]，因此需采用基因测序或质谱的方法进行分子鉴定。 目前分子鉴定方法越来越普及，质谱数据库的逐渐完善提高了鉴定的准确性，但目前质谱和16s rRNA测序尚不能区分哈特草螺菌和Herbaspirillum aquaticum，建议报告为草螺菌属。

　　4.洋葱伯克霍尔德菌

　　洋葱伯克霍尔德菌广泛存在于土壤、水、植物、动物体内，也常存在于医院环境中，可引起多种院内感染，包括菌血症、尿路感染、化脓性关节炎、脑膜炎和呼吸道感染等。伯克霍尔德菌属为革兰氏阴性杆菌，菌体直或微弯，无芽孢，动力阳性。专性需氧，最适温度30-37℃，在血平板上35℃孵育24小时行程中等大小菌落，凸起、湿润、不透明，某些可以产生色素。

　　特别要注意的是伯克霍尔德菌属对多种抗菌药物天然耐药，如洋葱伯克霍尔德菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、厄他培南、多黏菌素B、氨基糖苷类抗生素、甲氧苄啶等天然耐药^[4]。

　　洋葱伯克霍尔德菌可以报告头孢他啶、美罗培南、米诺环素、复方新诺明、左氧氟沙星、氯霉素、替卡西林-克拉维酸的MIC值，判定折点参考CLSI M100文件^[4]。此外，前4种药物还有KB法折点。

　　5.鉴定体会

　　自动化检测系统在微生物实验室被广泛应用，但是，面对仪器鉴定和药敏结果时微生物室的检验人员应综合分析结果的可靠性，而不能盲目相信。例如：此例仪器鉴定结果为洋葱伯克霍尔德菌，但药敏不符，就应予以怀疑，有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种。同时，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定的辅助手段之一。CLSI M100文件中有关于细菌天然耐药的附表，介绍了肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌、肠球菌和厌氧菌的天然耐药情况，可以作为菌种辅助鉴定的参考依据。

　　参考文献：

[1] Regunath H, et al. Severe Community-Acquired Pneumonia with Bacteremia Caused by Herbaspirillum aquaticum or Herbaspirillum huttiense in an Immune-Competent Adult. J Clin Microbiol. 2015 Sep;53(9):3086-8.

[2] Suwantarat N, et al. Fatal case of Herbaspirillum seropedicae bacteremia secondary to pneumonia in an end-stage renal disease patient with multiple myeloma. Diagn Microbiol Infect Dis. 2015 Aug;82(4):331-3.

[3] Chemaly RF, et al. Cluster and sporadic cases of herbaspirillum species infections in patients with cancer. Clin Infect Dis. 2015 Jan 1;60(1):48-54.

[4] CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 26th ed. CLSI supplement M100S. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2016.