Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children

David M. Lewinsohn,1,a Michael K.Leonard,2,a Philip A. LoBue,3,a David L. Cohn,4 Charles L. Daley,5 Ed Desmond,6Joseph Keane,7 Deborah A. Lewinsohn,1 Ann M. Loeffler,8 Gerald H. Mazurek,3Richard J. O’Brien,9 Madhukar Pai,10 Luca Richeldi,11 Max Salfinger,12 ThomasM. Shinnick,3 Timothy R. Sterling,13 David M. Warshauer,14 and Gail L. Woods15

美国胸科学会、美国感染性疾病学会、美国疾病预防控制中心临床实践指南：成年人和儿童结核病的诊断

翻译：宁永忠   审校：鲁炳怀

翻译说明：

recommend、recommendation、recommended 翻译为“推荐”；

suggest、suggestion、suggested

翻译为“建议”。

执行总结（EXECUTIVE SUMMARY）

个体感染结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis，Mtb）可能出现疾病（结核病，tuberculosis disease，TBD）的症状、体征；或没有疾病的临床证据（潜伏结核感染，latent tuberculosis infection，LTBI）。世界范围内，TBD在感染性疾病发病率、病死率中，居首要位置，而且有很多不确定诊断。美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）、美国疾病预防控制中心（Centers forDisease Control and Prevention，CDC）、美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）建立工作小组，旨在利用GRADE系统（the Grading, Recommendations, Assessment, Development, andEvaluation）（见原文表1）评价证据、建立推荐。

表1 强和弱（一定条件下）推荐的解释

LTBI的检测（Testing for LTBI）

针对LTBI诊断检测的推荐，基于Mtb感染的可能性、感染时进展为TBD的可能性。如图1所示。

译者按：原图下有解释文字，以图的形式呈现，内容与下面一段话中的粗体部分完全一致，译文略去。

图1. 基于感染风险、感染时进展为结核病的风险、治疗益处，评价疑似LTBI患者的流程。

制定用来评价疑似LTBI患者的诊断流程时，我们推荐：临床医生应该权衡感染可能性、感染时进展为TBD的可能性、治疗益处（Horsburghand Rubin. Clinical practice: latent tuberculosis infection in the UnitedStates. N Engl J Med 2011; 364:1441-8）。针对这3群各个群体的体征制定了推荐，如图示。这些群与当前TST解释的推荐相一致（AmericanThoracic Society, Targeted tuberculin testing and treatment of latenttuberculosis infection. MMWR Recomm Rep 2000; 49:1-51）。缩写：CXR，胸部X光片检查；HIV，人类免疫缺陷病毒；LTBI，潜伏结核感染；Mtb，结核分枝杆菌；RR，风险比；TB，结核病；TST，皮肤结核菌素试验

译者按：原文RR后面漏印了单词，RR是风险比（Risk Ratio）的缩写。

● ≥5岁，且符合下列标准的患者：推荐γ干扰素释放试验（interferon-γ release assay，IGRA）而非皮肤结核菌素试验（tuberculin skin test，TST）：

(1)可能感染Mtb;

(2)疾病进展的风险为低到中等;

(3)确定进行验证LTBI的检测;

(4)有BCG疫苗史，或患者不可能返回来取TST报告（强推荐，中等质量证据）。

注意：TST是可以接受的替代检查，尤其是IGRA不具备、太昂贵或工作量太大（burdensome）时。

译者按：工作量太大（burdensome）耐人寻味。

●≥5岁，但不符合上述标准，建议IGRA，而非TST；此类人群可能感染Mtb，疾病进展的风险为低到中等，或者确定进行验证LTBI的检测（有条件的推荐，中等质量证据）。注意：TST是可以接受的替代检查，尤其是IGRA不具备、太昂贵或工作量太大（burdensome）时。

●指南推荐：Mtb感染和疾病进展低风险的患者，无需检测是否有Mtb感染。此推荐得到一致赞同。不过，我们也认识到，这些检测对法律或认证部门而言可能是必须的。如果针对不太可能感染Mtb的个体，尽管与指南矛盾，也需进行LTBI诊断检测时：

●建议进行IGRA，而非TST（有条件的推荐，低质量证据）。注意：TST是可以接受的替代检查，尤其是IGRA不具备、太昂贵或工作量太大（burdensome）时。

●建议：如果初始实验阳性，应再次进行诊断实验（a second diagnostic test）（有条件的推荐，非常低质量证据）。注意：确证试验可以是IGRA或TST。如果进行这样的检测，只有当两个试验同时阳性时才考虑患者感染。

● <5岁健康儿童，确定进行验证LTBI的检测，建议TST而非IGRA，（有条件的推荐，非常低质量证据）。

● 推荐流程总结见表2。尽管IGRA和TST都可以提供Mtb感染的证据，但它们不能区分获得性、潜伏性结核。因此，在启动LTBI治疗之前，需要排除活动性TB的诊断。典型情况下进行如下操作：确定是否症状提示有TBD存在；进行胸部放射影像学检查，如果影像学体征显示活动性结核病（即，模糊[airspace opacities]、胸膜弥散、空洞或系列影像学有连续改变），则留取标本，并根据结果处置患者。

译者按：原图下有解释文字，以图的形式呈现，内容与下面一段话中的粗体部分完全一致，译文略去。

图2. 检测LTBI的推荐总结。1 如果初始检测阴性则再次进行检测，这个策略可以增加敏感性，减少特异性。专家小组确定这是可以接受的权衡，针对如下情形：漏诊LTBI的后果（即，对治疗可能获益的患者没有进行治疗）超过了不恰当治疗的后果（即，肝毒性）。2 初始检测阳性后进行确证检测，基于以下2点：不太可能感染Mtb的个体中假阳性结果普遍存在的证据；以及委员会的假设：初始检测阳性后进行确证检测有助于识别初始检测的假阳性结果。缩写：IGRA，γ干扰素释放试验；LTBI，潜伏结核感染；TST，皮肤结核菌素试验

结核病的检测（Testing for TBDisease）

●推荐对所有疑似肺部TBD的患者进行抗酸杆菌（acid-fast bacilli，AFB）涂片镜检，此项不可或缺（强推荐，中等质量证据）。

注意：假阴性结果相当常见，阴性AFB涂片结果不能除外肺部结核。相似的是，假阳性结果也普遍存在，阳性的AFB涂片结果不能肯定肺部结核。在美国，检测3个标本是规范操作；CDC、NTCA（National Tuberculosis Controllers Association，美国结核病控制联合会）强烈推荐这样操作，因为普遍存在标本质量不佳的情况，这样可以提高敏感性。需要提供至少3ml的痰液，最佳体积是5-10ml。首选：浓缩呼吸道标本、荧光染色镜检。

●疑似TBD的每一个患者的每一份标本，建议液体培养与固体培养同时开展，不建议择其一种；（有条件的推荐，低质量证据）。注意：一定条件下有资质工作人员对所有标本进行液体培养、固体培养。对所有标本，至少都要进行液体培养，因为培养是TBD诊断的微生物学金标准。分离株应该进行鉴定，依据CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute，临床和实验室标准化研究所）指南和ASM（American Society forMicrobiology，美国微生物学学会）的MCM（Manual of Clinical Microbiology，临床微生物学手册）。

●对疑似肺部结核病患者的初始呼吸道标本，建议进行诊断性NAAT（nucleic acid amplification test，核酸扩增检测）（有条件推荐，低质量证据）。注意：对AFB涂阳患者，阴性NAAT意味着不可能是TBD。对AFB涂阴中度、或高度疑似疾病的患者，阳性NAAT结果可以用于TBD的极似（presumptive）诊断证据。不过阴性NAAT结果不能除外肺部结核。合适的NAAT检测包括：Hologic Amplified Mycobacteria Tuberculosis Direct (MTD) test (SanDiego, California)、the CepheidXpert MTB/Rif test (Sunnyvale, California)

译者按：译者一直倡导细菌领域的极似诊断。此处观念若合符契。Xpert在国内正在普及，希望大家关注。

● 推荐：对下列患者，应进行快速的分子药敏试验来检测利福平伴或不伴异烟肼的耐药，AFB涂阳，或Hologic AmplifiedMTD阳性，且符合下列标准之一：(1) 有结核治疗史，(2) 出生在或曾经居住在至少中等以上结核发病率的外国地区（≥20 /100 000），或原发性多重耐药（multidrug-resistant，MDR）结核高发区（≥2%），(3)和MDR结核患者有接触，或(4)HIV感染（强烈推荐，中等质量证据）。注意：该推荐对HologicAmplified MTD阳性者尤其适用，因为该NAAT仅仅针对结核，不检测耐药；该推荐不适用于同时检测耐药的NAAT阳性患者，包括很多线性探针检测（lineprobe assay）和Cepheid Xpert MTB/RIF。

●推荐对所有疑似肺TB的儿童患者，进行呼吸道标本分枝杆菌培养，（强烈推荐，中等质量证据）。

●建议对如下患者诱导取痰，而非使用纤维支气管镜取样：疑似肺部结核的患者，初次呼吸道取样，不能咳痰或咳痰AFB涂片阴性（有条件的推荐，低质量证据）。

● 和没有支气管镜取材相比，建议进行纤维支气管镜取材，针对疑似肺部TB的患者，且无法通过诱导方式采集呼吸道标本（有条件的推荐，极低质量证据）。注意：委员会成员的临床实践中，多数患者进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）加刷检；不过，对需要快速诊断的患者，也可以经支气管活检。

●建议：对所有疑似肺部结核，且进行支气管镜检查的患者，需采集支气管镜后（postbronchoscopy）痰标本（有条件的推荐，低质量证据）。注意：支气管镜后痰标本用于AFB涂片镜检与分枝杆菌培养。

译者按：第一次听说支气管镜后（postbronchoscopy ）痰标本，眼前一亮，脑洞未开！

●针对如下患者，建议进行多种纤维支气管镜取材方案：疑似粟粒性TB患者，取材无额外伤害，其诱导痰AFB涂阴，或不能通过诱导方式采集呼吸道标本（有条件的推荐，极低质量证据）。注意：疑似粟粒性TB患者支气管镜取样，应该包括支气管刷，和/或经支气管活检，而洗液的产出很低，BAL的产出未知。患者如需结核快速极似诊断（即，患者病重以至不能等待培养结果），经支气管活检是必须的，也是合适的。

●对采集自疑似肺外结核部位的相应适宜液体标本，建议进行细胞计数、化学检查，（有条件的推荐，极低质量证据）。注意：相应适宜的宜于细胞计数、化学检查的标本包括胸水、脑脊液、腹水和关节液。

译者按：没有写心包积液，下文有涉及。

●对疑似胸膜结核、结核性脑膜炎、腹膜结核或心包结核患者的相应液体标本，建议检测其ADA（adenosine deaminase，腺苷脱氨酶）水平（有条件的推荐，极低质量证据）。

● 对疑似胸膜结核、腹膜结核的患者的相应液体标本，建议检测游离γ干扰素的水平（有条件的推荐，极低质量证据）。

● 对疑似肺外结核部位的相应标本，建议进行AFB涂片镜检（有条件的推荐，极低质量证据）。注意：阳性结果可以用于肺外结核的证据，可以指导决策制定，假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除结核，假阴性极为常见（exceedingly common）。

● 对疑似肺外结核部位的相应标本，推荐分枝杆菌培养，（强烈推荐，低质量证据）。注意：阳性结果可以用于肺外结核的证据，可以指导决策制定，假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除结核，假阴性极为常见。

● 针对疑似肺外结核部位的相应标本，建议进行NAAT检测（有条件的推荐，极低质量证据）。注意：阳性NAAT结果可以用于肺外结核的证据，可以指导决策制定，假阳性结果出现可能性极低。但是阴性结果不能用于排除结核，假阴性极为常见。目前针对非痰标本的NAAT检测，是超说明书检测。

●针对疑似肺外结核部位的相应标本，建议进行组织学检测（有条件的推荐，极低质量证据）。注意：阳性和阴性结果的解释，都应该结合临床进行，因为假阳性和假阴性并非罕见。

●推荐：对每一个分枝杆菌培养阳性患者的培养分离株，应该提交地区基因型实验室进行基因分型（强烈推荐，极低质量证据）。

译者按：这一条推荐的格式与其他不同——前面没有黑点（•）。而且和下面一条推荐几乎完全一样，只有a与one之分。下面一条删去。

按：

●上面是执行总结的翻译。

●正文另外提到：该指南针对资源丰富而TBD和LTBI发生率低的国家。对中等发生率、高发生率的国家，这些推荐的应用性可能减弱。这些国家执行WHO指南文件可能更加适合。

●该指南全文33页。去除引文和之前的执行总结，正文仅20多页。引文不到30条——应该说内容不算多。这是结核病诊断领域的阶段性总结，纲领性文件——是为必读。

●因为内容仅仅是微生物学内容，所以这个指南的题目偏大——译者刚刚入手时，还以为是全部临床诊断呢。^_^

●目前是提前发布的电子文本，还有格式上的瑕疵——竟然还不少。期待IDSA在CID上正式刊出时，有所调整，精益求精！

●衷心希望大家认真阅读、尽能实践、理性反馈、前瞻思考！多谢！

指南原文，见IDSA 官网

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