京港感染论坛

十年京港，逐梦感染病精准诊疗

第一位讲者是河南省儿童医院的杨俊文老师，她给我们讲了“沟通明方向，合作抗感染”的两个故事。第一个是2岁患儿头皮脓癣合并细菌感染的病例，通过KOH压片和革兰染色仅用一个小时就给临床出了阴性杆菌和真菌的涂片结果，临床及时上了抗真菌药，24小时后培养出铜绿假单胞菌，临床调整了用药，后续真菌培养也鉴定是断发毛癣菌，小患者的妈妈亲笔写的感谢信让讲者深深感动。因为脓癣严禁切开，走进临床是解决问题的唯一办法，微生物实验室第一时间与临床沟通病情，及时床旁采样才能找出病原真凶！第二个是锦旗的故事，讲了被狗咬伤的患者导致猫抓病性淋巴结炎的病例，患者在当地多次清创和培养均无细菌生长，但是患者反复发热，伤口不愈，最终杨老师亲自床旁采样延长培养时间，从标本中检测出脓肿分枝杆菌，并用自己的科研经费购买药敏板条做出药敏结果，调整了治疗方案，精准治疗三个月后患者终于康复。预见，方能遇见，不能遇见就可能视而不见，沟通无极限。这个故事离不开检验与临床的沟通，正如杨俊文老师所说，张开嘴，迈开腿，沟通明方向，合作抗感染！

第二位讲者是浙江省湖州市中心医院的辛少军老师，题目是“临微合作，无微不治”。讲述了一例外伤病人关节腔穿刺液培养出少见真菌尖端赛多孢，检验科通过查阅资料，多方请教，给临床推荐了联合抗菌药物，使用聚维酮碘关节腔冲洗，聚六甲基双胍关节腔冲洗等方案，并依次对各方案进行杀菌效果试验，通过阴性对照，阳性对照和两种稀释浓度的消毒液来试验，证明了两种消毒剂对尖端赛多孢都有较强的杀菌作用，咨询上级医院专家后选用应用广泛的聚维酮碘灌洗关节腔并维持伏立康唑治疗后引流液清澈，无细菌真菌生长后拔管，并通过三年的回访病人预后良好，没有复发。这是一次临床与微生物深度合作成功治愈关节腔感染尖端赛多孢菌的典型病例，对于这类临床少见的侵袭性真菌的治疗，只要“临微合作”，多沟通，多学习，相信我们一定能走向“无微不治”，让更多患者治愈！

第三位讲者是广西医科大学第一附属医院的李萌老师，题目是“想不到的对手，看不见的敌人”。一个16岁地中海贫血移植术后患者，此起彼伏、热峰不高的持续发热，影像学显示患者肺部感染，而肺泡灌洗液一般细菌及真菌培养阴性，mNGS报告细环病毒、解脲支原体（Uu）等。通过查阅相关文献，讲者考虑到Uu分解尿素产生氨，加上可能存在血传播途径，急查血氨，结果显示略升高；同时将培养阴性的肺泡灌洗液进行了Uu培养及药敏，Uu-DNA等检测，获得了完整的证据链，证实了标本中存在大量的Uu；并根据药敏结果指导临床使用大环内酯类药物治疗，效果立竿见影。对于这种见不到（小于正常细菌，无细胞壁，革兰染色不易着色），找不到（特殊培养基才能生长），想不到（Uu肺部感染罕见）的特殊病例，虽然实验室常规手段有其局限性，但也不能完全依靠mNGS；在仅有mNGS报告的情况下，应该尽可能地对其进行验证。不管是传统的微生物学手段，还是新兴的mNGS技术，这些都是为了满足临床诊疗需求应运而生的工具。工具本无高下之分，场合却有适用之别。当新兴与传统激情碰撞，当mNGS与微生物学方法融合，当二者合力发挥各自的优势，取长补短，互通有无，我们坚信，最后的受益者一定是每一位患者。有诗为证：互补不代替，协同不对立，服务于患者，共唱一台戏！

第四位讲者是重庆医药高等专科学校附属医院的向丽丽老师，题目是“咳咳咳，如此咳嗽为哪般？”。通过一例三个月婴儿的下呼吸道标本的涂片镜检结果，低倍镜下初步观和油镜下鉴别来进行形态学初判，通过病人的病史资料和疫苗接种情况初步怀疑百日咳，并通过百日咳的致病机制、病理表现，并在病人血涂片里见到了裂隙淋巴细胞等符合百日咳感染的一系列证据，并外送百日咳PCR加以证实。百日咳培养需要特殊培养基，延长培养后未见可疑菌落生长，PCR结果阳性支持了病原学诊断，为患儿找到了咳嗽的病因：百日咳鲍特菌。第二个病例低倍镜检见大量中性粒细胞及革兰氏阴性多形性球杆菌，镜下表现支持下呼吸道细菌感染，临床考虑病毒感染，经沟通后复查痰涂片仍可见大量革兰阴性杆菌，证实细菌感染无疑。培养24h未见可疑菌落生长，72h后生长光滑、隆起，珠光光泽的菌落，菌落涂片和原始痰涂片细菌形态一致。GN卡鉴定为支气管鲍特菌，后加做了氧化酶试验阴性、脲酶试验阳性和色素试验阳性最终鉴定为副百日咳鲍特菌。因为热爱，所以执着，通过这两个病例，体现了临床沟通的重要性和必要性，想要做好病原学诊断，不能只盯着菌，还要关注人（患者）。

第五位讲者是清河县中心医院的刘冰院长，题目是“浅谈微生物实验室建设在县级医院的重要性”。刘院长是今天六位讲者中唯一来自临床的呼吸科医生，通过县级医院微生物室从过去的“一小五少一多”，领导重视，人员消极，临床科室不信任现状，最终迎来“华佗工程公益行”基层感染病规范诊治学习班-河北邢台站，专家的各种理论授课和下临床一线指导工作，进行MDT，对发现的问题进行归纳，分析并改善，对微生物室的软硬件设施和人员技术方面采取了很多提高措施，通过检验科微生物室的会诊，查房，讲课和院方组织全院“提高病原学送检率及病原核酸检测率”学术讲座等双向措施来落实反馈效果，通过2019-2021年前9个月的标本送检例数、微生物室标本平均阳性例数、微生物室老师的送检收入及该院抗菌药物使用前微生物送检情况的对比情况看到成效，并第一次检出诺卡菌帮助临床治愈患者的可喜进步，充分说明了微生物实验室建设的重要性。

第六位讲者是台州市第一人民医院的段达荣老师，题目是“一例引起下肢感染病原菌检测案例分享”。通过一例初步考虑链球菌感染引起蜂窝织炎的腿部感染患者停用斯沃改用青霉素治疗5天后无明显改善，收入院后体温和炎性指标均高，科内讨论不排除既往MRSA未彻底清除可能，又给予经验性斯沃治疗和夫西地酸的涂抹。培养未检测到病原菌，引起临床和微生物室培养是否全方位涵盖到少见菌的思考，后来注意到渗出的脓液是否合适做采样的问题。微生物室走进临床，发现患者因痛不太配合，感染部位不深，很难采到深部组织等问题，尽量深部采样后做了一系列培养，涂片，核酸检测，结核菌素皮试等，最终抗酸染色阳性。但菌体形态不同于普通结核杆菌，后进行弱抗酸染色阳性等确诊巴西诺卡菌，临床抗感染治疗有效，患者保住了腿。诺卡菌很容易被误诊为分枝杆菌，20%诺卡菌抗酸染色阳性，因为培养时间、条件和环境、采样位置、深度、标本处理的及时性、微生物室的综合评估能力都是能否正确辨别诺卡菌的因素，值得我们学习思考。