病史概要

男性患者，48岁，肝硬化病史6年，慢性乙型肝炎，自服中药及恩替卡韦抗病毒治疗，具体疗效不详，恩替卡韦于1年前停药，患者自服“螺内酯、呋塞咪”利尿治疗。1月前患者因腹胀加重，腹痛乏力于当地医院输注人血白蛋白，相关检查后提示肝恶性肿瘤，患者入院期间曾有肝性脑病昏迷，大量腹水，高胆红素血症，低白蛋白血症，考虑症状较重。为行肝移植手术术前评估于2021年7月30日，收治于北京大学学人民医院肝胆外科。

此外，既往有糖尿病史，经胰岛素治疗。并有吸烟史20年，饮酒史10年，戒酒6年。

检查

体温37℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。

血常规：白细胞计数1.2*10⁹/L，淋巴细胞百分比9.8%，单核细胞百分比13.8%，中性粒细胞百分比74.3%，血红蛋白83g/L，血小板29*10⁹/L。

生化：血糖12.9 mmol/L，天冬氨酸转氨酶134 U/L，丙氨酸转氨酶85 U/L，γ-谷氨酰转肽酶165 U/L，碱性磷酸酶170U/L，肌酐激酶50 U/L，总蛋白57.8 g/L，白蛋白27 g/L，总胆红素73.7 umol/L，直接胆红素54.2 umol/L，碳酸氢盐18.4 mmol/L，阴离子间隙11.9 mmol/L，血肌酐124 umol/L。

病毒：乙型肝炎表面抗原4088.35 IU/mL，乙型肝炎表面抗原0 mIU/mL，乙型肝炎e抗原0.54 S/CD，乙型肝炎e抗体0.02 S/CD，乙型肝炎核心总抗体11.62 S/CD。

凝血：国际标准化凝血比率2.74，凝血酶原时间30.4s，纤维蛋白原72 mg/dL，活化部分凝血活酶时间47.1s。

增强CT：考虑肝恶性肿瘤

诊疗经过

入院诊断：肝恶性肿瘤、肝炎肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎、肝性脑病、低蛋白血症、肝功能衰竭、肝炎后高胆红素血症、慢性腹膜炎、腹腔积液、脾大、脾功能亢进、食管静脉曲张、糖尿病。

8月1日，血常规回报危急值，白细胞1.2*10⁹/L，予吉粒芬150ug皮下注射。

8月4日，给予舒普深、利奈唑胺治疗。

8月5日，患者体温40.3℃，加用美平，同时送检血培养。微生物实验室收到血需氧培养标本2瓶（左右上肢各1瓶），血厌氧培养标本2瓶（左右上肢各1瓶）。血培养检查结果：双侧4瓶均报阳性，右侧肢体抽血报阳时间6.5h，左侧肢体抽血报阳时间6.8h。抽取血培养瓶培养液涂片革兰染色可见革兰阴性杆菌，菌体弯曲呈弧状或逗点状（图1），镜检结果回报临床。抽取培养液分别转种于血琼脂及伊红美兰培养基，需要培养置于10%CO₂培养箱培养，厌氧培养置于厌氧袋中培养。

图1.革兰染色

8月6日，转种培养18h后（图2），经梅里埃VITEK2 compact ID-GN卡鉴定为霍乱弧菌，符合率96%。活菌悬滴观察，可见细菌运动极为活泼，呈流星穿梭运动。O1与O139抗血清阴性，镜下观察，仍运动活跃，即非O1/O139群霍乱弧菌。监测患者体温，14:00，36.7℃；18:00，37.4℃；22:00，39.3℃。

图2.转种18h（左），对可疑菌落革兰染色（右）

8月7日，根据CLSI M100-S31文件中折点进行判定，药敏试验结果显示该菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、多西环素、复方新诺明、替加环素敏感。因此，延续此前舒普深、利奈唑胺、美平治疗。监测患者体温，6:00，37.5℃；14:00，36.9℃；18:00，36.2℃。

8月8日，患者一般状况好转，查体未诉不适，体温稳定。

8月10日，患者神清，一般状况良好，查体未诉不适，准予出院。

弧菌是一种选择性嗜盐厌氧菌，广泛存在于海洋环境中。它们的生存取决于水温和盐度。因此，夏季在水生动物中的发病率较多。霍乱弧菌是氧化酶阳性，革兰氏阴性杆菌。O1和O139血清型是引起霍乱严重流行主要原因。根据表面O抗原，霍乱弧菌可分为200个血清群。O1和O139血清凝集试验阴性菌株被称为非O1/O139群霍乱弧菌，该菌不产生霍乱毒素，因此不会引起霍乱。长期以来，非O1/O139群霍乱弧菌的临床意义一直未得到充分重视，然而，在过去几十年中，由此引起的人类感染逐年增加。目前估计，在发展中国家和发达国家，约1%至3.4%的急性腹泻是由非O1/O139群霍乱弧菌引起的。侵袭性非O1/O139霍乱弧菌感染主要常见于免疫抑制患者，肝硬化、其他肝病、酗酒、糖尿病和恶性血液病是导致此类感染的的主要危险因素¹。研究证实，慢性肝病是系统性细菌感染最显著的易感因素之一。肝硬化患者感染增加可能是由于网状内皮系统缺陷导致血液中细菌存活率增加引起的²。因此，肝病患者应警惕食用生的或未煮熟的海鲜，并避免伤口暴露在海水中。

已知非O1/O139群霍乱弧菌可引起成年人肠外疾病，包括恶性肿瘤、慢性综合征、肾透析、肝病，移植后和免疫抑制性疾病³。溶血素可能是导致这些无毒性菌株侵袭性的毒力因子⁴。非O1群菌株细胞毒性和溶血活性已被证明可以导致患者菌血症⁵。这种病原菌在血液中的传播取决于细菌菌株类型和患者的免疫状态。脓毒症在健康人中很少见，大多数菌血症患者都有合并症，如肝硬化，免疫功能低下等基础疾病。

我们发现了一例肝硬化患者因非O1/O139群霍乱弧菌引起的严重菌血症。该患者有肝硬化病史6年，慢性乙型肝炎，1个月前曾有肝性脑病昏迷，大量腹水，高胆红素血症，低白蛋白血症，免疫功能低下，症状较重。临床给予舒普深、利奈唑胺，美平治疗，并及时送检血培养，鉴定为非O1/O139群霍乱弧菌，且对多种抗生素敏感，为患者明确诊断和治疗提供了病原学依据。

目前，非O1/O139群霍乱弧菌侵袭血液的机制尚不清楚。细菌的播散很可能是通过肠道扩散到肺动脉或肠内淋巴系统从而进入血液，表明该过程中有溶血素产生与释放，其溶血特性和其导致的细胞空泡化，引起了细菌的入侵。此外更重要的是，肝硬化患者的生理学和解剖学的改变可以解释肝硬化与非O1/O139群霍乱弧菌菌血症之间的关联：（1）继发于粘膜炎症和水肿的肠道通透性增加；（2）门静脉高压症继发肝网状内皮系统逃逸；继发性门脉高压患者的网状内皮系统逃逸；（3）补体缺乏、吞噬功能受损和无效趋化性^6,7。

本病例旨在提示长期肝脏疾病患者可能存在霍乱弧菌引起血流感染等肠外感染性疾病的风险，有必要向这些患者强调远离未煮熟的海鲜并避免伤口暴露在海水中的重要性。