13:30会议准时开始。第一个汇报的讲者是复旦大学中山医院感染病科李娜博士。胡教授介绍完简历后，特别说明：李娜博士进行了多项课题研究，卓有成绩。李娜博士的汇报题目是《花季少女的腰痛之谜》。该病例是女性，13岁。某年7.30就诊于中山医院感染病科。主诉：反复腰骶部疼痛8月余。该病例之前在本地医院就诊。起病5个月后，行“全麻下脊柱结核病灶清除术+肠粘连松解术”，术中脓液涂片找抗酸杆菌（+）。遂行利福平+异烟肼+乙胺丁醇抗结核治疗。服药1周后因肝损，调整为利福喷丁+吡嗪酰胺；未再发热，腰痛明显好转。于当年5.24 （术后1个月左右）复查腰椎MRI：S1椎体前脓肿病灶较前稍缩小。入中山医院后，分析病史特点，考虑结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、革兰阴性菌或厌氧菌几种可能。8.3 TSPOT.TB A/B 0/0；8.4予阿奇霉素0.25g qd+利福布汀0.3g qd+乙胺丁醇0.75g qd+阿米卡星0.4g qd 抗NTM治疗；8.5多学科联合门诊（MDT）；8.9出现发热，Tmax 39.4℃；WBC 2.8×10⁹/L，N 56.4%，予停用利福布汀，转入骨科病房。8.11全麻下行前路L5-S1椎间隙及骶前脓肿病灶清除术。术后患者体温恢复正常。8.11术中采集的骶前脓液Xpert MTB/RIF：阴性。8.13报术中采集的骶前脓液分枝杆菌菌种鉴定结果：脓肿分枝杆菌（+）。8.14 转回感染病科，予调整抗感染方案为：阿奇霉素0.25g qd+多西环素0.1g q12h+头孢美唑2g q8h+阿米卡星0.6g qd。8.15骶前脓液mNGS结果：检出脓肿分枝杆菌核酸序列，种严格序列数2条。其余MRI、病理结果略。最终诊断 ：肺外NTM病（腰椎、骶椎、盆腔）：脓肿分枝杆菌感染引起。之后患者又有三次入院、多次随访，逐渐康复。

病例汇报后，马院长对该病例的微生物学检测给予了肯定。就感染源、免疫力进行了提问。宁主任就抗酸染色阳性不等于结核分枝杆菌、药敏试验等进行了点评。胡教授说明了两点：①中山医院感染科的理念，宁可在诊断方面多花钱，也不在抗生素使用方面多花钱。所以这个病例有多个微生物学证据。②这个患者骨质破坏严重，不像脓肿分枝杆菌，像TB。给我们的启迪是快生长分枝杆菌也可以这样破坏。陈教授提问：患者高热，没用普通抗生素，怎么想的？很理性；十三岁怎么会感染这个菌？有免疫低下吗？李娜博士和主持、嘉宾进行了深入讨论，不知不觉到了节段的时间点。

第二个汇报的讲者是李培博士。李博士刚刚在中山医院学习完。胡教授对她的学习给予了表扬。陈教授也表扬了她的认真、敬业和专业，对她即将履新寄予厚望。李培博士的病例汇报题目是《金刚之躯的多系统感染——从不完美病历看感染诊疗思维》。某年10.5患者来到急诊科。患者39岁男性，主诉“血糖升高10年，双下肢乏力2周”。入院诊断：糖尿病、丹毒（左下肢）、胆囊结石、褥疮、低蛋白血症、电解质紊乱（高钾、低钠、低氯、低钙）、高尿酸血症、轻度贫血。初始治疗：胰岛素控血糖、抗凝、营养支持、补液、纠正电解质紊乱、抑酸剂保护胃黏膜。血培养：双瓶双肘；尿常规：OB+、LEU 3+、PRO+、细菌2083个/ul。BNP：54.5pg/ml。抗感染：头孢唑肟 2g q12h + 奥硝唑 0.5g qd。之后李博士给出了5个问题，每个问题都从临床医师、临床药师、临床微生物学三个角度，给出了不同的建议和讨论。李博士说，这就是当时发生的真实情况的文字再现。最后得出结论：社区感染和医院获得性感染菌群不同；抗菌素的使用需要考虑其抗菌谱、药代学和药效学；抗菌素的疗程需要全面考察患者基础疾病及合并症；危重感染患者的多学科讨论可以相互弥补知识短板，更科学的诊治患者。

马院长点评提到两点：①对MSSA，药物调整为利奈唑胺加美洛培南，值得商榷；②尿路念珠菌是定植还是感染，需要分析。宁主任点评提到了多学科模式适合教学；尿液涂片；MRSA存在的可能；血培养的特殊形式follow up blood cultures等。陈教授首先对这个题目给予了肯定。现实中的病例没有完美的，承认不完美才能深入思考。提到如果只有MSSA，需要降阶梯；尿液念珠菌感染等情况。李培博士和大家一起进行了深入探讨。

第三个讲者汇报时，时间略有紧张。陈教授建议加快速度。第三位讲者是中国医科大学附属第一医院感染科、辽宁省感染性疾病治疗中心赵宗珉教授。赵教授愉快地答应了陈教授的要求，汇报病例题目是《从一例社区获得性肺炎开启烧脑之旅》。实际上赵教授汇报了2个病例，只是把第二个病例当作第一个病例的对照，衬托凸显第一个病例的特点。让大家印象深刻。第一例：女，33岁。某年10月体检发现左肺占位。病理诊断左肺腺癌（cT2bN1M0）。开始培美曲塞+卡铂化疗两个月。病变范围减小，于12.16行左肺下叶袖式切除、支气管成型、纵隔淋巴结清除术。第二年2月着凉后发热，最高39℃，咳中等量黑色腥臭味痰。自行静点头孢菌素一周，无效。在外院住院按照社区获得性肺炎抗感染治疗一周（先后给予亚胺培南/西司他丁、莫西沙星、糖皮质激素、亚胺培南/西司他丁+糖皮质激素）无效，于3.12转入医大一附院。查体：双肺未闻及干湿啰音。外院入院时血常规：WBC 15.8G/L，S 84.7%。HGB 116g/L，PLT 444G/L。外院CRP：158.37mg/L。外院痰培养：草绿色链球菌……

此时分析，目标病原体是耐药革兰阴性杆菌、MRSA、真菌（曲霉）、诺卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌、结核分枝杆菌、厌氧菌。治疗流程：美罗培南1.0Q8H联合利奈唑胺0.6Q12H静点，可以覆盖耐药革兰阴性杆菌、MRSA、诺卡菌、放线菌、厌氧菌。并完善痰细菌培养、痰真菌培养、痰涂片查抗酸杆菌、痰病原mNGS。如果效果欠佳，仍无病原学检查结果，则联用抗真菌药物；以上治疗都无效，扩大诊断范围，包括结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌。令人惊讶的是，患者入院一周后，前后CT比较可见右肺出现明显空洞性改变。同时体温降至38-38.5℃，咳痰无减轻；痰培养：副流感嗜血杆菌（一次）；痰病原mNGS：曲霉属（序列72）、黑曲霉（9）、嗜血杆菌（358）、副流感嗜血杆菌（318）等。遂停用利奈唑胺，换用头孢哌酮/舒巴坦+伏立康唑静点，体温逐渐恢复正常。持续口服伏立康唑，体温正常，无咳嗽、咳痰、咯血。随访CT至9.9，基本恢复正常。赵教授接着对不同类型侵袭性肺曲霉病诊断的临床思维进行了探讨。并引入第二个病例。该病例肺部影像学和前一例有相似之处，但后续确定诊断为粘液腺癌，无感染。最后赵教授对肺部空洞性病变进行了归纳阐述，并总结了影像学分析流程（一共10步），可谓要言不繁、精彩纷呈。

马院长点评提到了正常痰培养不报草绿色链球菌、副流感嗜血杆菌。宁主任提到，免疫低下患者单次mNGS结果，是否可能有病原体漏检。胡教授建议首先是强化病理检查，反复查找可能有线索；这么大粘液腺癌确实值得反思；建议癌与感染同步思考，也许同时存在。陈教授首先回答了胡教授的第三个建议。当时完成了微生物学检测，包括mNGS，但都是阴性。并提问，为什么有的临床表现很符合，但培养是阴性；为什么有时候培养有结果，涂片却看不见？前面第一个病例，作mNGS怕漏；这里作mNGS，考虑是否漏检。为什么？后来北京大学人民医院王辉教授也一起进行了讨论，她提到，比如单纯看分枝杆菌，mNGS灵敏度可能确实不如mNGS。建议区分临床敏感性和实验室灵敏度。并对病例给予了进一步点评。

三位讲者的汇报都很专业——可以说是精心思考、经典处置，主持和嘉宾的点评也很到位。不知不觉，临床大查房（二）到了尾声。陈教授和胡教授进行了简短小结。大家还在反思着教授们的思维精要、焦点精华时，下一部分讲座已经开启。 

感谢大家关注临床大查房板块。感谢大家关注医促会微感分会和京港感染论坛，明年再会！