1.风险评估Risk assessment

对IAI患者不良后果风险的评估，于感染灶控制、抗微生物治疗的优化选择而言极具重要性。特定推荐包括：

• 对IAI患者，使用表型（phenotypic）和生理学参数，包括脓毒症或脓毒症休克的体征表现、极端年龄特点、并发症等；腹腔感染的范围程度、初始感染灶控制的充分性；评估治疗失败和病死风险时耐药或机会病原的存在或持续（1B）。

• 依据患者特征进行分层，分作治疗失败或死亡的低风险、高风险，有社区获得性IAI（CA-IAI）或医院相关性IAI（HA-IAI），包括术后感染；分层的目的是计划感染灶控制、经验性抗微生物治疗（2C）。

按：community-acquired和hospital-associated措辞不同，理念精细。

• 判断患者是否符合SSC（Surviving Sepsis Campaign，拯救脓毒症运动）指南脓毒症或脓毒症休克的判断标准，判断患者APACHEII评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score，急性生理和慢性健康估分）是否≥10，符合者为高风险患者（1B）。对至少符合2项生理/表型（phenotypic）不良后果风险因素者，弥漫性腹膜炎者，感染灶控制延迟或不充分者，考虑为潜在高风险患者（2B）。

• 下列患者定义为HA-IAI且有耐药或机会病原感染的潜在风险：之前90内至少住院48hr；之前30天内居住在专业性护理或长期保健机构；之前30天内接受血管内IV药物治疗、伤口保健、肾替代治疗；之前90天内接受数日广谱抗微生物药物治疗；之前有明确的耐药病原定植或感染（2B）。

按：这一条源自2005版ATS 医院获得性肺炎指南，应用广泛、影响深远。

2.感染灶控制Source control

按：笔者一般情况下把外科领域sourcecontrol翻译作感染灶控制，而非感染源控制，以示区分。感染控制领域对环境等感染源的控制和处置，国内一般笼统称作感染源控制。

对多数IAI患者，感染灶控制考虑为治疗基石。针对感染灶控制的特定推荐包括：

• 对IAI患者，常规进行感染灶控制措施，来去除感染的液体和组织，防止进一步污染；例外情况指，有明确证据显示非干预性方式与良好临床结局有相关性（1A）。

• 诊断IAI后24hr内进行感染灶控制；例外情况指，临床证据显示非干预方式或延迟处置是正确的（2B）。对脓毒症或脓毒症休克患者，感染灶控制要更加紧急（2C）。

• 对IAI患者，采用侵入性最低的方法充分控制感染灶，至少应暂时控制（1B）。

• 下列患者考虑感染灶控制的替代方式、或延迟方式，包括主要生理学指标不稳定者，弥漫性感染者，处于内脏或肠缺血状态者，此时考虑初始感染灶控制失败高风险（2B）。

• 对IAI重症患者，下列情况时应用简化的剖腹探查术和短期关腹技术，包括：关闭腹腔会产生明显的腹内高压；患者生理学状态严重恶化；初始措施不能获得充分的感染灶控制；或因肠系膜缺血有二次剖腹探查计划者（1B）。

• 对严重腹膜炎更高风险患者，如果可以在首次手术（index procedure）内做到充分的感染灶控制，则不要常规有计划进行再次剖腹探查；这类患者的剖腹探查应该以按实际所需方式进行，而非计划方式（1B）。

按：index procedure笔者不太理解。请教我院普外科专家马教授，提示为第一次手术、首次手术。Index即索引、指数；procedure即手术。

• 对IAI患者剖腹探查关腹之前，用晶体液（crystalloid fluid）进行冲洗以去除可见的残碎、大的污染，一般而言要把液体控制在肉眼可见受累区域内（2B）。

3. 微生物学评估Microbiologic evaluation

微生物学评估可用于特定患者，多数情况评估非必须。特定推荐包括：

• 对CA-IAI较低风险的患者，不必为指导抗微生物治疗而常规进行腹水培养检查（1B）。

• 对CA-IAI高风险患者、HA-IAI患者，为确定可能的耐药性或机会性病原，应获得腹水或感染组织进行培养检查（1C）。

• 如果（标本等）资源足够，可以考虑基于流行病学目的对所有患者进行培养，这样可以汇集、分析数据和信息用以指导经验性抗微生物治疗（2C）。

笔者职在临床微生物学。这里把上一版指南中临床微生物学内容一并列出，大家可以比较一下内容流变、专业演绎。2010版SIS的IAI指南中，病原学检查内容包括：

• 对CA-IAI的患者，因血培养没有提供额外临床信息，故不常规推荐作血培养（B-III）。

• 如果有中毒症状，或存在免疫抑制，菌血症的信息有助于决定抗微生物治疗的疗程（B-III）。

• CA-IAI，对感染物质（infected material）进行革兰染色涂片检查没有明确的价值（no proven value）（C-III）。

• 医疗保健相关感染（health care-associated infections），革兰染色涂片有助于确定酵母菌的存在与否（C-III）。

• 对CA-IAI的低危患者，需氧和厌氧培养是可选择的。但对了解CA-IAI病原学及耐药性的变迁，以及对指导序贯口服治疗有帮助（B-II）。

• 如果CA-IAI的常见菌株（如大肠埃希菌）对当地常用的抗微生物药物耐药率较高（如10％-20％临床分离株耐药），阑尾炎穿孔和其他社区获得性IAI需要常规进行培养和药敏试验（B-III）。

• 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌，CA-IAI时无需进行厌氧培养（B-III）。

• 对于高危患者，应常规进行对感染部位的培养。尤其是先前使用过抗生素的患者，耐药病原定植的可能性更大（A-II）。

• 腹腔内感染位点留取的标本，应该代表临床感染相关的组织（B-III）。

• 应该进行培养，标本量足够（至少1 mL液体或组织，越多越好），并经正确地转运系统运抵实验室。为最大化获得病原，接种1～10 mL液体至需氧培养瓶。另外应该送0.5mL液体至实验室进行革兰染色涂片。如果有指证，进行真菌培养。如果需要厌氧培养，至少需要0.5mI液体或0.5g组织，用厌氧转运管运输。或接种1～10 mL液体于厌氧培养瓶（A-I）。

• 假单胞菌属、变形杆菌属、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌和多数肠杆菌科细菌，中度或大量生长时，需要进行药敏试验，因为这些细菌更易发生耐药（A-III）。

比较可知，新版指南只有适应征介绍，具体的微生物学检查内容没有逐条推荐。

限于篇幅，这里只对SIS的2016年IAI 新版指南前3项共14条推荐进行了译介。虽然可以管中窥豹，不过仍然强烈推荐大家去阅读全文，一窥堂奥；并在实践中依从应用，灵活落实！

谢谢您的关注！欢迎反馈！

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