2017-02-26 20:22
作者 京港感染论坛
责任编辑：鲁炳怀
2017年美国感染性疾病学会临床实践指南：医疗保健相关脑室炎和脑膜炎
（第一部分）
翻译：宇文小蕾、白志宇、颜小平、刘敏、宁永忠
审核：鲁炳怀
美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2017年1月14日发布了《2017年美国感染性疾病学会临床实践指南：医疗保健相关脑室炎和脑膜炎》（Clin Infect Dis. 2017 Feb 14. doi: 10.1093/cid/ciw861. [Epub ahead ofprint]）。
执行总结（EXECUTIVE SUMMARY）
脑膜炎不仅可以社区获得，也与多种侵入性操作或头外伤有关。后一类通常归为医院脑膜炎（nosocomial meningitis），因其常见病原谱（耐药革兰阴性杆菌和葡萄球菌）与社区性脑膜炎不同，而和疾病进展有关的病理机制也有所差异。很多患者住院期间有症状，也有患者出院后罹患脑室炎或脑膜炎，甚至多年之后才发病。因此，本指南选用术语“医疗保健相关脑室炎和脑膜炎（healthcare-associated ventriculitis and meningitis，HAVM）”，更能涵盖导致这一严重疾病的不同机制（包括置入装置）。
下面对HAVM的评价、诊断、处置的推荐进行了汇总，主要针对脑脊液分流、脑脊液引流、鞘内用药（比如baclofen）、深度脑刺激装置（deep brain stimulation hardware）、神经外科手术和头部外伤。此类感染诊断困难，其脑脊液参数可能仅有轻微改变，使得难以明确其异常是否与感染相关，与装置置入相关，还是神经外科手术后继发。推荐多基于专家观点，严谨的临床资料缺如，而设计临床试验来回答部分难题的可能性不大。我们的目标是，制定指南以提供实用有效措施，帮助一线医生处置此类有挑战性的感染。专家组遵循IDSA指南制定过程，包括使用GRADE进行系统性地权重推荐强度、证据等级。针对方法、背景、支持每一个推荐的证据总结的细节性描述，见指南全文。
每一个推荐的结尾，是推荐等级和证据等级。S 强推荐，W 弱推荐；H 高质量证据，M 中等质量证据，L 低质量证据。
I. HAVM患者的典型症状、体征是什么？
脑脊液分流和引流
推荐
1.新发头疼、恶心、倦怠（lethargy）和/或意识改变，提示（suggestive）脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）分流感染（SM）。
2. 分流管皮下红、痛，提示（suggestive）CSF分流感染（SM）。
3. 发热且没有其他明确的感染灶，可以提示（suggestive）CSF分流感染（WL）。
4. 脑室腹腔分流（ventriculoperitoneal shunt）时腹膜炎或腹部疼痛的症状和体征，无其他明确病因，提示（indicative）CSF分流感染（SM）。
5. 脑室胸腔分流（ventriculopleural shunt）时胸膜炎的症状和体征，无其他明确病因，提示（indicative）CSF分流感染（SM）。
6. 脑室心房分流（ventriculoatrial shunt）时出现菌血症，无其他明确菌血症感染源，是CSF分流感染的证据（SM）。
7. 脑室心房分流时出现肾小球肾炎（glomerulonephritis），提示（suggestive）CSF分流感染（WL）。
8. 有脑室外部引流时新出或加重的意识改变，提示（suggestive）感染（WL）。
9. 有脑室外部引流时新的发热和脑脊液WBC升高，提示（suggestive）感染（WL）。
神经外科手术或头部外伤
推荐
10. 近期外伤或神经外科术后，新的头疼、发热、脑膜刺激证据、癫痫（seizures）和/或加重的医师改变，提示（suggestive）脑室炎或脑膜炎（SM）。
11. 近期外伤或神经外科术后，发热，无其他明确感染源，提示（suggestive）中枢神经系统（central nervous system，CNS）感染（WL）。
12. 有鞘内药物泵的患者，新的发热和外科部位流出物提示（suggestive）伤口感染（WL）。
II. HAVM患者，典型脑脊液发现是什么？
细胞计数、葡萄糖、蛋白
推荐
13. CSF细胞计数、葡萄糖、和/或蛋白的异常，可能不是HAVM患者感染存在的可信指标（WM）。
14. 正常的CSF细胞计数、葡萄糖、和蛋白，可能不能可信地除外HAVM患者的感染（WM）。
译者按：单纯以细胞学和生物化学结果进行推断，要特别谨慎！
15. CSF革兰染色阴性不能除外感染，尤其是已进行抗微生物药物治疗者（SM）。
16. CSF培养对建立HAVM的诊断而言是最重要检查（SH）。
译者按：培养是感染性疾病确诊的金方法，是最重要检查——这是英语世界的共识。O(∩_∩)O哈哈~ 看，高质量证据，强推荐哦！
17. 如果初始CSF培养阴性，而患者有CSF分流或引流且疑似感染，推荐培养至少10天，这样尝试分离、鉴定一些病原，如痤疮丙酸杆菌（SH）。
18. 如果疑似感染的患者去除CSF分流或引流，推荐对分流或引流的组成部分进行培养（SM）。
19. 如果因非感染原因去除CSF分流或引流，不推荐对分流或引流的组成部分进行培养（SM）。
20. 疑似脑室心房分流感染者，推荐血培养（SH）。
21. 脑室腹腔分流、脑室胸腔分流者，可以考虑血培养（WL）。
译者按：这一句表述粗芜，应该是针对疑似感染者，不是所有。
22. 脑脊液淋巴细胞增多（pleocytosis）和/或脑脊液葡萄糖浓度下降，或细胞计数增加，且临床症状疑似脑室炎或脑膜炎时，CSF培养单个或多个阳性提示CSF引流感染（SH）。
译者按：pleocytosis按构词成分理解是细胞增多症，字典解释为脑脊液[淋巴]细胞增多。因为后面并列有细胞计数增加，此处按淋巴细胞增多翻译。待确证。
23. 特定患者CSF和血培养应该在抗微生物药物治疗前采集标本；在抗微生物药物治疗前采集CSF培养阴性不能除外HAVM（SM）。
24. CSF细胞增多（pleocytosis）伴培养阳性、有感染症状，提示HAVM的诊断（SH）。译者按：22、24、25、28、29说明，临床微生物学出具诊断性报告，完全可行。
25. CSF葡萄糖浓度降低和蛋白浓度升高，建议诊断（suggestive of the diagnosis）HAVM（WL）。
译者按：22、24、25、28、29说明，临床微生物学出具诊断性报告，完全可行。
26. 通常考虑污染（比如，CNS）的微生物，如仅在营养增菌肉汤生长，或多个培养中仅有1个生长，且患者脑脊液正常、无发热，不提示HAVM（SL）。
27. 患者无感染症状，或无CSF细胞增多（pleocytosis），单个标本CSF培养有多种微生物生长，可能是污染（WL）。
28. CSF培养有金葡或需氧革兰阴性杆菌生长，提示感染（SM）。
29. CSF培养有真菌病原生长，提示感染（SM）。
III. 什么特殊的脑脊液检查可以用以确定（confirm）HAVM？
推荐
30. CSF乳酸升高，或CSF PCT升高，或二者同时