12月3日，我院一内科医生打来电话：一位66岁女性患者，高热，患者以肩背部疼痛为主要特点，各项炎症指标提示感染，但找不到发热和感染的原因。

患者冯XX，12-2日以肩背部疼痛入住我院大内科，一周前无明显诱因出现肩背部疼痛，入院前2天吃了猪蹄，继而上腹胀满，恶心呕吐，无腹泻，大便干；询问了患者的流行病学史，无明显异常，我详细询问患者是否有基础疾病，患者否认，我进一步启发患者回忆疾病的全过程，结果患者的一个自诉引起了我的高度重视：三个月前在我市某三甲医院行食管早癌术；三年前做过咽喉部囊肿术。会不会是三月前手术后的一个感染？众所周知，食道是与外界相通的开放性管道，正常菌群较多，食管部微生物群组与口腔接近，尤以链球菌占比最多，约占唾液细菌总数的1/2以上，而患者疼痛部位与手术部位很靠近，患者高热，各项炎症指标均高，不排除条件致病菌移位感染及血播的可能，且阳性球菌引起的血播的可能性更大，建议临床双侧双套抽血送检血培养，临床于12月2日下午已送检血培养。

1、患者为中老女性,起病缓,病程短。2、以“肩背部疼痛1周”为主要表现,入院症见:精神欠佳,肩背部疼痛,夜间明显,头晕,吞咽梗阻,进食后中上腹胀满,呕吐清水,纳欠佳,眠差,小便可,大便偏干,患病以来体重无明显变化。3、既往史:(患者3月前于重庆市某三甲医院因“食管早癌”手术治疗,具体不详,3年前于重庆某二甲医院行“咽喉囊肿”切除术),否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病”等病史,否认“肝炎、结核”等病史,预防接种史不详,否认外伤史,否认输血史,过敏史不详。

1、血常规：WBC 26.2X10⁹/L↑, NEU%:93.30↑, NEU#24.50↑，中性粒细胞明显核左移伴中度中毒颗粒，其它指标无明显异常。

血炎症因子：hs-CRP：182.89mg/L↑, PCT:14.49ng/ml↑。

以上检查可以看出：严重的感染，再加上体温持续在39度左右，脓毒血症可能性很大。

2、彩超和影像：

2021-12-3彩超检查:颈部血管:左侧颈动脉球部及右侧锁骨下动脉、颈内动脉粥样斑块形成;双侧颈部动脉管壁不光滑。心脏彩超(心脏+左心功能测定):左室顺应性减退;左室收缩功能正常。

2021-12-04 MRI检查:颅脑(特殊磁共振检查,弥散加权成像):双侧额叶、基底节区多发缺血灶。

没有发现特别有价值的信息。

3、血培养结果（拐点出现了）：双侧厌氧瓶均生长出链球菌。

通过以上信息，结合临床，菌血症是明确的。遗憾的是临床依据上述检查依然无法确定感染灶，建议患者到我市三甲医院就诊，当天办理了出院。出院诊断:1、菌血症2、肺部感染?食管感染?椎旁感染?3、食管肿瘤ESD术后4、高脂血症5、脑梗塞。虽然患者出院，我依然对该菌进行了转种鉴定，48小时菌落白色，湿润，中等偏小，无溶血，经鉴定为中间链球菌，符合率100%，，后送质谱鉴定依然是中间链球菌。

药敏结果：对青霉素、氨苄青霉素、头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、美罗培南等敏感，对红霉素、克林霉素、四环素等耐药。

1、首先我们了解一下中间链球菌的相关知识：

中间链球菌属咽峡炎链球菌群（旧称为米勒链球菌群)，是草绿色链球菌的一个亚群，咽峡炎链球菌群包括3个菌种：咽峡炎链球菌 (SA)、中间链球菌 (SI)及星座链球菌(SC)，中间链球菌93％非β-溶血，38％的星座链球菌和12％的咽峡链球菌呈β-溶血。均为人体正常菌群，主要存在于人类口腔中，可自牙龈缝隙、牙斑、根管中分离获得，也存在于喉、鼻咽部、女性泌尿生殖道及胃肠道。中间链球菌可致牙龈脓肿，并可由此引致败血症、心内膜炎。值得注意的是该菌尚可引起脑脓肿，并常与厌氧菌同时存在。腹膜炎、肝脓肿，盆腔脓肿亦可发现。口咽部存在的中间链球菌的吸入可导致吸入性肺炎，并可并发肺脓肿和脓胸，发生纵隔炎者亦有报道。其他尚可引起骨髓炎，因此一旦确诊，需尽早控制感染，文献报道中间链球菌引起多部位脓肿的报道。最近的研究显示透明质酸、细胞毒素中间溶素、表面蛋白抗原I/II对中间链球菌的致病起重要作用。

中间链球菌为革兰阳性球菌，成双或短链排列，无动力，无芽孢，在血平板上形成灰白色，24小时针尖大小，凸起，圆形，光滑湿润，边缘整齐，大多数非β型溶血，酸臭明显。该菌群在需氧环境中生长不良，需放置5%CO2或厌氧环境以促其生长，研究表明中间链球菌的代谢和转录在有氧条件下受到基因调控^【1】，控制其生长，在无氧条件下，无明显影响。故实验室易漏检此类细菌，因而此类菌群所致感染可能被临床医师忽视。本次血培养厌氧双双报阳，需氧瓶均无菌生长，盲转实验依然阴性，但厌氧瓶转钟到普通血平板中放置于5%的二氧化碳生长良好，说明其菌为厌氧菌或者微需氧菌。

2、然后我们分析一下血中的中间链球菌到底来自于哪里？

从上面资料可以看出，该菌主要分布在口咽部和胃肠道和女性的泌尿生殖道，当然也可以引起吸入性肺炎，可是尽管患者显示有肺部感染，我们的痰的培养3天后未培养出致病菌，患者口咽部无明显不适，排除口咽部感染来源，患者尿常规正常，无白带分泌物，泌尿生殖系统也无明显病变，基本也排除了泌尿生殖系统的来源，那么胃肠道的来源最大，我们知道胃的PH2-3,胃酸的杀菌能力强大，除了幽门螺旋杆菌等少数耐酸的弯曲菌能够生长，其它细菌难以存活。因为一般细菌生活的最适PH为6.5-7.5，中间链球菌为5.0-6.0，而且患者大便常规正常，隐血阴性，胃及以下肠道来源几率小，患者的主要病变在肩背部，疼痛是剧痛，此处按压无明显异常，CT检查此处也未见明显感染灶，我科的相关肿瘤标志物检查阴性（肿瘤初筛三项CEA,AFP,CA199，消化道化道肿瘤二项724,242,未见明显异常），肿瘤不能完全排除，但血培养阳性，这里距离食管手术位置近，感染可能性最大。理由如下：起初与临床沟通时从微生物角度考虑，三月前食管的肿瘤术引起的感染可能性最大。因为食管与口腔相通，微生物菌群基本一致，菌群丰富，由于是非无菌部位的手术，那么手术感染的风险最高，而且这次手术相隔3个月患者就发病，理应最先想到食管处的病原菌移位寄生和感染，我们知道，食管癌手术是个有创手术，食管内的血管丰富，食管的正常菌群也丰富，通过手术器械做载体传播细菌的风险相对高，因此当机体免疫力低下时，伤口正好没有完全愈合时，病原菌入侵机会相当大。由于我们培养出的是阳性短链状的球菌，而且是厌氧瓶报阳，更加确定此菌是由食管部位移位而来，食管正常菌群中一半是链球菌，后我们血培养鉴定出中间链球菌（革兰阳性球菌）。

那么患者呕吐是为什么呢？我们猜测中枢神经系统的一个压迫，肩背部疼痛和恶心呕吐可不可以用一元论解释呢，虽然此患者没有在我院行脑脊液检查，好在某三甲医院做了脑脊液常规生化和细菌学特殊检查，结果如下：

1、脑脊液常规:无色，微浑，无凝块，潘氏实验:阳性，有核细胞计数153X10⁶/L↑分叶核22.80单个核77.20。

2、脑脊液生化: LDH 58U/L↑，ADA24 U/L，CL 114mmol/L↓ ，GLU 0.98 mmol/L↓，脑脊液蛋白定量 0.98g/L↑，脑脊液免疫球蛋白G138.20mg/L(参考值10-40mg/L)↑。

3、脑脊液涂片找抗酸杆菌和新型隐球菌，均阴性，排除结核和隐球菌引起的中枢神经系统的感染。

从以上结果不难分析脑脊液阳性结果明显提示中枢神经系统的一个感染，而且细菌感染的可能性大，脑脊液蛋白阳性，尤其是Ig-G↑多见于亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、种痘后脑炎、麻疹脑炎、神经梅毒等，通过流行病学，影像学和检验结果的综合分析，化脓性脑脊髓炎可能性最大，遗憾该院未做脑脊液细菌培养，无法判断血液中和脑脊液中是否为同一种细菌感染。不过该院医生按照我院的血培养结果直接用了亚胺培南(药敏显示对β-酰胺类抗生素均敏感)抗感染有效，其它方面对症治疗15天后患者康复出院。出院诊断为：1.化脓性脑脊髓炎，2.脓毒血症，3.食管肿瘤术后4.肺部感染……

那么从临床症状及各种检查和治疗也就不难看出引起血播的感染源就是食管肿瘤术后中间链球菌引起的中枢神经系统感染，此菌再通过血-脑-血屏障，进入血液循环引起脓毒血症，跟我前期的预估相吻合。

中间链球菌(SI)在咽峡炎链球菌群 (SAG)细菌感染中多是单一菌感染，尤其是血流感染^【2】，（我们的血培养也证实了这点），而其它两个菌感染多为混合性的，分离株多来自口腔和胃肠道，不同年龄阶段均可发病，不过多数 SI 患者是中老年人，无性别差异，其引起的感染多为组织脓肿（脓胸、脑脓肿、静脉吸毒(IVDU)相关感染、肝脓肿、肠穿孔、扁桃体脓肿等多部位脓肿，以前面四种最常见），血流感染比例相对较低（我院不到2%，估计与病种有关），不过也是在逐年增加^【2】，而且一般培养的阳性率低（估计与其生长特性有关：厌氧环境，5%二氧化碳能促进其生长，PH5.0-6.0的酸性环境适合生长^【3】（因其含有神经氨酸酶（唾液酸酶），β-D-半乳糖苷酶，N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶和N-乙酰基-β-D-半乳糖苷酶，酶活性在5.0-6.0最高，细菌的生长，合成和分解代谢离不开一系列的酶促反应），多数是测序得到的结果。该菌几乎均为敏感株，大部分药敏研究结果证实中间链球菌对青霉素、万古霉素、左氧氟沙星、头孢曲松、碳青霉烯类等均敏感。

本文的最终目的想达到：检验人要运用临床的思维，用所学知识与临床携手为患者找出疾病的真凶，早日帮患者摆脱疾苦。多走出实验室，了解疾病发生发展过程，还原疾病的真像，不要闭门造车，多互动，以临床的思维做检验，为提高医院的整体形象做出自己应有的贡献