梭菌属由专性厌氧（或偶为微需氧）的革兰阳性杆菌组成，广泛存在于土壤、水、昆虫和动物及人类的胃肠道。梭菌是血流感染的重要病原菌，由梭菌引起的威胁生命的软组织感染，具有爆发性及独特的临床表现，起初受伤部位剧痛，呈胀痛感，随后伤口周围胀痛，皮肤苍白，紧张发亮，伤口中有大量浆液性血性渗出物，有时可见气泡冒出，随着病情的进展，伤口恶臭，轻压有捻发音，体温可高达40℃以上，表情淡漠，面色苍白，呼吸急促，心率增快，晚期可出现多器官功能衰竭^【1】。梭菌属的产气荚膜梭菌、败毒梭菌和溶组织梭菌是造成创伤性气性坏疽的主要原因^【2】。

患者，女，主诉因“左足开放性外伤清创术后4天，发现左下肢皮下气肿及血肿1天”于2021年10月17日入住北京大学人民医院。患者4天前驾驶三轮车翻倒致左足开放性外伤，足背广泛脱套伤（指四肢被碾压时，车轮旋转产生的强大抓着牵引力，造成皮肤在皮下组织与肌肉深筋膜之间撕脱分离，形成弃腔样改变或皮肤破裂撕脱）污染严重，于当地医院行清创及真空辅助闭合（VAC）引流，破伤风免疫球蛋白注射。

患者于3天前出现发热，体温最高达39℃，给予物理降温，2天前再次出现发热，最高达40℃，继续物理降温酒精擦拭降至37℃，抗菌药物使用情况不详。1天前患者左侧小腿出现水泡，予换药处理，17日凌晨发现左下肢皮下气肿，张力增高蔓延至膝关节。17日上午气肿扩大至膝关节上10cm，左足伴棕色恶臭液体渗出（如图1所示）。患者本次入院时意识谵妄状态，双侧瞳孔等大等圆，周身皮肤湿冷，自左侧腹股沟以下广泛软组织肿胀，张力极高，表皮破溃，大量血性渗出伴有恶臭，左下肢皮温凉呈紫色，左足VAC覆盖，自双侧腹壁以下均可触及皮下捻发感，腹壁皮肤可见花斑，遂以“气性坏疽”收入急诊科。患者既往糖尿病史15年。

辅助检查：外院彩超示左下肢皮下软组织水肿，积气，血管探查不清。外院胸腹盆CT示左侧少量气胸，腰椎胸椎椎管内积气，左下腹壁，腹膜后，左侧大腿皮下大量积气，左侧腰大肌后方积气，部分肠管内扩张，积气。

初步诊断为气性坏疽、感染中毒性休克、严重感染、外伤清创缝合术后。

实验室检查：

患者入院后白细胞变化曲线

患者基本生命体征变化曲线（红色曲线为体温变化曲线）

10月18日进行坏死组织培养，10月19日进行血培养检测，采集双侧双套血培养共4瓶（每个穿刺点分别采集1个需氧瓶和1个厌氧瓶）送检。左侧和右侧厌氧瓶分别于培养后17.9小时和21.2小时报阳。经涂片革兰染色镜检为革兰阳性杆菌。坏死组织和血培养培养24小时后经质谱鉴定均为败毒梭菌。

图1 患者情况

图2 血培养瓶转种时瓶内产生气体

图3 血培养瓶报阳直接涂片镜下

图4 血平板生长情况（厌氧袋培养）

图5 质谱鉴定结果

败毒梭菌镜下为密集、大的细丝状杆菌，次极端芽孢常成“柠檬”形（如图3），在商业化的CDC厌氧血琼脂和苯乙醇血琼脂上培养1-2天后生长良好（如图4），含5%羊血的布氏琼脂、哥伦比亚琼脂或添加酵母浸出液、维生素K和氯化血红素的脑心浸出液琼脂都可作为非选择性血琼脂培养基，如果菌落似羽毛状，就要怀疑是不是败毒梭菌或者破伤风梭菌。败毒梭菌DNA酶（+）、明胶水解（+）、七叶苷水解（+）、葡萄糖（+）、果糖（+）、乳糖（+）、麦芽糖（+）、甘露糖（+）、卵磷脂酶（-）、脂肪酶（-）、吲哚（-）^【2】。败毒梭菌几乎不会在血培养中检出，除非患者有潜在的恶性肿瘤或者伴中性粒细胞减少的败血症，与胃肠道异常和中性粒细胞减少的自发性气性坏疽有关，另外，糖尿病、严重心血管动脉粥样硬化、厌氧性肌坏死（气性坏疽）患者也可能发生败毒梭菌菌血症，目前国内外文献报道的由外伤引起的败毒梭菌感染病例主要有：

败毒梭菌菌血症患者通常危在旦夕，并且有向远端解剖部位转移扩散的可能，可导致自发性肌坏死，病死率很高。败毒梭菌引起自发性非创伤性气性坏疽的首发症状比较模糊，随后出现突发剧烈疼痛和快速进展的组织破坏，组织中有明显的气体，肿胀加重，出现充满清澈、浑浊、出血性或略带紫色液体的大疱，周围皮肤呈紫色，反映出细菌毒素扩散进入周围组织引起的血管危象。

该患者有明确的外伤史，且自身患有糖尿病15年，可能是导致败毒梭菌菌血症的主要原因，虽然该患者药敏结果显示亚胺培南、美罗培南、甲硝唑和青霉素均敏感，但在发生外伤时未能较好的对伤口进行处理，入院后虽然及时进行了手术治疗和抗感染治疗，但患者病情进展迅速，经多次抢救后无效导致死亡。由于该病进展很快且致死率高，临床及微生物室工作人员要对其有警惕性和敏感性，一旦发现败毒梭菌菌血症感染病例，应及时通知临床医生，结合临床尽早采取手术措施和开始抗生素治疗来改善预后。