2022-05-16 21:16
作者 宁永忠
京港感染论坛
十年京港，逐梦感染病精准诊疗
JAMA子刊（JAMA Netw Open，影响因子2019年5.0，2020年8.5）发表文章讨论革兰染色对VAP（ventilator-associated pneumonia，呼吸机相关肺炎）初始治疗（即经验治疗）的意义。一睹为快！
文献信息：Yoshimura J, Yamakawa K, Ohta Y, Nakamura K, Hashimoto H, Kawada M, Takahashi H, Yamagiwa T, Kodate A, Miyamoto K, Fujimi S, Morimoto T. Effect of Gram Stain-Guided Initial Antibiotic Therapy on Clinical Response in Patients With Ventilator-Associated Pneumonia: The GRACE-VAP Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Apr 1;5(4):e226136. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.6136. PMID: 35394515; PMCID: PMC8994124.
一作单位：Division of Trauma and Surgical Critical Care, Osaka General Medical Center, Sumiyoshi, Osaka, Japan. 是日本大阪综合医疗中心创伤和外科重症监护部。位于大阪市Sumiyoshi
原文全文：目前PubMed中有全文链接，可以阅读和下载https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8994124。
▼ 原文摘要
重要性：革兰染色应为检测病原体提供即时信息。然而，在重症监护病房（ICU）中，尚未研究革兰染色对限制最初抗生素选择的影响。
目的：比较VAP患者在革兰染色指导下的限制性抗生素治疗，与基于指南的广谱抗生素治疗的临床疗效。
设计、设置和参与者：这项多中心、开放标签、非劣效性随机临床试验（革兰染色指导VAP抗生素选择）于2018年4月1日至2020年5月31日在日本12家三级转诊医院的ICU进行。包括年龄在15岁或以上、诊断为VAP、临床肺部感染评分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）为5分或更高的患者。首要分析（primary analysis）基于按方案分析人群（per-protocol analysis population）。
干预：将患者随机分为革兰染色指导抗生素治疗组，或基于指南的抗生素治疗组（基于2016年美国感染病学会和美国胸科学会VAP临床实践指南）。
主要结果和指标：首要结果（primary outcome）是临床反应率；临床反应定义为在14天内完成抗生素治疗，基线放射学检查结果改善或没有进展，肺炎症状和体征消失，没有再次服用抗生素，非劣效性范围（noninferiority margin）为20%。次要结果（Secondary outcome）是作为初始抗生素治疗的抗假单胞菌药物和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药物的比例；28天死亡率、ICU外的天数、无呼吸机的天数；以及不良事件。
结果：共206名患者（中位[IQR]年龄，69[54-78]岁；其中141名男性[68.4%]），随机分为革兰染色指导组（n=103）或指南组（n=103）。革兰染色指导组79名患者（76.7%）和指南组74名患者（71.8%）出现临床反应（风险差异0.05；95%可信区间-0.07至0.17；非劣效性P<0.001）。在革兰染色指导组和指南组中，观察到抗假单胞菌药物（30.1%；95%可信区间，21.5%-39.9%；P<0.001）和抗MRSA药物（38.8%；95%可信区间，29.4%-48.9%；P<0.001）的使用减少。革兰染色指导组的28天累积死亡率为13.6%（n=14），而指南组为17.5%（n=18）（P=0.39）。根据培养结果，革兰染色指导组的7名患者（6.8%）和指南组的1名患者（1.0%）进行了抗生素升级（P=0.03）。两组在ICU外的天数、无呼吸机天数和不良事件方面没有显著性差异。
结论和相关性：本试验的结果表明，革兰染色指导治疗的效果不低于指南指导的治疗，并显著减少了VAP患者广谱抗生素的使用。革兰染色有可能改善重症监护环境中的多重耐药微生物。
原文技术路线
作为微生物学从业人员和一线医务工作者，我关注微生物学和治疗学的细节。
原文附件2电子表格4是两组分离的微生物列表
原文附件2电子表格5是革兰染色结果
上图第二行是革兰阳性球菌链状，第三行是革兰阳性球菌葡萄状，以下依次革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、无微生物。
原文附件2电子图1是干预方式
▼ 具体干预
革兰染色指导组的患者根据气管内抽吸物（endotracheal aspirate）的革兰染色结果（附件2中电子图1，即上图）接受抗生素治疗。微生物学实验室对痰培养的呼吸道样本进行革兰染色。没有进行支气管肺泡灌洗来获取呼吸道样本。
革兰染色：采用Favor法，制片后热固定，用0.2%维多利亚蓝（Victoria blue）浸泡30秒，并用自来水冲洗，然后用2%苦味酸乙醇（picric acid ethanol）脱色，细胞用0.004%品红（fuchsin）复染30秒，用自来水冲洗。呼吸道样本质量：采用MJ分类法（Miller and Jones classification）和Geckler分类法进行评估。
革兰染色结果分类为革兰阳性球菌（GPC）链状、GPC葡萄状（clusters）、革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌（GNR）或其组合。当革兰染色结果仅显示GPC链状和/或革兰阳性杆菌时，使用不覆盖假单胞菌的β-内酰胺抗生素。当革兰染色结果显示GPC葡萄状且无GNR时，使用抗MRSA药物。当革兰染色结果显示GNR且无GPC葡萄状时，服用抗假单胞菌药物。当革兰染色结果显示GPC葡萄状和GNR时，联合使用抗假单胞菌药物和抗MRSA药物。当革兰染色结果显示有两种或两种以上的类别时，使用这些类别中最广谱的抗生素。当革兰染色未显示任何微生物时，我们联合使用抗假单胞菌药物和抗MRSA药物。
按，最后一句耐人寻味。没有任何微生物，反倒是两种联合，都覆盖。
按，需要注意，所有GNR都用了抗假单胞菌药物。通过表4可知，肠杆菌科微生物很多，远多于假单胞菌。所以实际上，不仅仅是和指南组相比，就是和革兰染色组相比，依然有很大的调整空间。
根据2016年VAP指南，指南组患者接受了抗假单胞菌药物和抗MRSA药物联合治疗。我们没有在两组中使用两种不同类别的抗假单胞菌药物作为初始抗生素治疗，因为铜绿假单胞菌仍然对抗假单胞菌β-内酰胺敏感（80%-90%），并且在所有参与机构中，MDR GNR的频率较低（<10%）。
如果VAP发病前已经从呼吸道样本中分离到病原体，则对两组中相应患者的初始治疗选择进行升级，以覆盖该病原体。根据之前记录的每个ICU的耐药性模式（antimicrobial resistance patterns）选择特定的抗生素药物。
同时，根据从呼吸道样本中实际分离到的病原体，研究药物降级或升级到靶向治疗层面（definitive treatment level）。现场研究人员根据患者个体状况调整剂量方案。研究药物至少持续7天，并由现场研究人员自行决定停止用药。
抗生素使用：原文附件2电子表格6是抗生素种类。这意味着指南组全部是抗MRSA加抗假单胞菌治疗。
综上可知，革兰染色对临床VAP初始使用抗微生物药物的选择，有一定指导作用。该研究基于抽吸痰标本。期待基于BALF标本的临床试验。
感染性疾病的诊断是分级的——拟诊段、极似诊断、确定诊断。笔者提到过，一般而言，革兰染色结果属于极似诊断层面证据，不是确诊证据。上面文章是很好的注解。见笔者的文章和书籍。敬请指正！
宁永忠. 细菌性感染性疾病的诊断分级[J]. 中华传染病杂志,2015,33(1):49-52. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2015.01.013.
宁永忠 李祥. 懂病、懂微生物、懂药：感染性疾病的理念. 第二版. 化学工业出版社. 2022.03
宁永忠
医学硕士、主任技师、从事临床细菌学、真菌学工作19年，目前就职于清华大学附属垂杨柳医院；有社会任职，如中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会（CPAM-CMI）常委、中华医学会检验分会学组委员、中华医学会微免分会学组委员等；主编书籍，如《感染性疾病的理念》（2022年第二版）、《感染性疾病的微生物学》；参编参译书籍，如人卫《临床微生物学检验》，美国《临床微生物学手册》第11版和12版；有SCI论文和核心期刊；参与撰写国内专家共识和行标；致力于临床微生物学和感染性疾病学知识的普及。
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作者｜宁永忠（北京市垂杨柳医院）
审核｜余方友（上海市肺科医院）、陈宏斌（北京大学人民医院）