患者周某，男，66岁，主因“咳嗽、咳痰2月余，加重伴气促1月”于2022-04-29入院。

患者入院前2月余（2022-2-26）无诱因出现咳嗽、咳少量黄灰色痰，发热2次（最高体温不详），伴乏力。自服用头孢菌素类药物无效。当地医院2022-03-05胸部CT示双肺空洞伴左肺实变（图1）。

▲ 图1 2022-03-05胸部CT：双肺多发空洞

应用头孢菌素类药物抗感染治疗1周，症状无改善，并逐渐出现胸闷、气促，无法平卧。2022-04-02复查胸部CT示双肺实变、空洞病变加重，伴双侧胸腔积液（图2）。

▲ 图2 2022-04-02胸部CT：双肺病变加重，双侧胸腔积液

 当地医院考虑不排除结核可能，给予经验性抗结核治疗9天（具体用药不详），并行左侧胸腔穿刺（共抽取淡血性胸腔积液1000ml）。患者仍咳嗽，偶有发热，体温最高为38.0℃，无寒战，伴乏力，2022-04-01复查胸部CT双肺实变并空洞加重，双侧胸腔积液增多（图3）。

▲ 图3 2022-04-11胸部CT：较前继续进展，肺内实变范围扩大

再次行双侧胸腔穿刺引流，引流液为淡血性，常规、生化提示“渗出液”。腹部CT示“胰腺占位”。2022-4-16行支气管检查，镜下见炎症改变，肺泡灌洗液细菌和真菌培养阴性，肺泡灌洗液、胸水mNGS测序结果均为阴性。2022-04-19行经皮肺穿刺活检，左肺上叶活检可见坏死组织，局部散在少量炎细胞，免疫组化未提示肿瘤性组织。淋巴结超声示右侧锁骨上可见数个淋巴结，右侧腹股沟可见数个淋巴结，行右侧腹股沟淋巴结活检，病理未见肿瘤细胞。为明确诊断转入我院进一步诊治。

患者自发病以来，纳差明显，体重减轻约15Kg。既往体健，吸烟十余年，一天12支烟，戒烟1月余。无饮酒史。

入院查体：T 36.3℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，SpO₂ 95%（未吸氧）。神志清，精神欠佳，口唇无发绀，左颈部可扪及1枚直径约1.5cm淋巴结，质硬，活动度差，无触痛。留置胸腔引流管。右肺第9肋以下叩浊，左肺第8肋以下叩浊，双下肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。杵状指，关节正常，双下肢无浮肿。

入院后完善常规检查：【血常规+CRP+PCT】:白细胞总数 8.02*10⁹/L，淋巴细胞总数 1.07*10⁹/L↓，单核细胞总数 1.11*10⁹/L↑，血红蛋白 119g/L↓，血小板 141*10⁹/L，全血降钙素原 0.26ng/ml，快速C-反应蛋白 47.1mg/L↑；【尿常规】:尿蛋白 0.3g/L↑；【大便常规】正常；【生化】:总蛋白定量 45.4g/L↓，白蛋白定量 28g/L↓，乳酸脱氢酶 510IU/L↑，肌酐正常；【凝血】:纤维蛋白原定量测定 4.08g/L↑，D-二聚体定量 8.96mg/L↑；【心梗四项】:大致正常；【动脉血气分析(FiO₂ 0.33)】：pH 7.46, PO₂ 70mmHg, PCO₂ 33mmHg, Lac 1.7mmol/L, HCO₃- 23.5mmol/L, BE 0.2mmol/L，氧合指数241.4。送检胸腔积液【胸水常规】黎氏试验 阳性，比重 1.026，细胞总数 3200mm^3，有核细胞数 600mm^3，单核 70%，多核 30%；【胸水生化】总蛋白定量 26.6g/L，葡萄糖 6.74mmol/L，乳酸脱氢酶 553IU/L↑，氯 107.1mmol/L，腺苷脱氨酶 60U/L↑。【胸水癌胚抗原】:6.53ng/ml↑。

2022-04-28 胸部+腹部+盆腔CT示双肺空洞样病变及实变均较前进展。纵隔内多发肿大淋巴结影，两侧胸腔积液。胰腺饱满，胰腺周围筋膜稍厚。左肾小囊性病变。前列腺稍饱满并钙化（图4）。

▲ 图4  2022-04-28胸部CT：肺内病变进展，纵隔肿大淋巴结，胰腺饱满

患者老年男性，咳嗽、咳痰2月余，加重伴气促1月，期间间断发热、有明显的消耗症状。胸部CT见双肺多发实变并空洞、纵膈淋巴结肿大、双侧胸腔积液，伴全身多处浅表淋巴结肿大，腹部CT示胰腺饱满。外院已经进行了气管镜检查、肺穿刺活检、淋巴结活检、胸水穿刺引流等许多工作，但未能明确诊断。

患者胸部CT可见多发空洞、实变，伴纵隔淋巴结肿大、双侧胸腔积液，影像学表现多样，以此为切入点进行鉴别诊断：

1、感染性疾病：患者间断发热，双肺随机分布的空洞样病变、令人想到血流播散性肺脓肿的影像改变，外院肺穿刺活检见“坏死组织与炎性细胞”，胸腔积液中LDH、ADA明显升高、有部分脓胸的特点。如果考虑感染性疾病，应格外注意化脓性病原体的可能。常见的化脓性细菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，但感染中毒症状应当更重；奴卡菌感染在化脓性感染中相对迁延。此外，对于空洞型合并实变的患者，也应警惕分枝杆菌、真菌（尤其是隐球菌）的可能性。患者感染中毒症状不明显，感染指标不高，外院BALF及胸水mNGS均无阳性发现，因此需要思考非感染性因素。

2、肺血管炎：ANCA相关性血管炎中的肉芽肿性多血管炎，影像学表现多发、多样、多变，以双肺结节、团块、空洞最为常见，新旧不一、可迅速进展，但纵隔淋巴结肿大者少见。病理上可表现为嗜碱性凝固样坏死、坏死灶周围大量炎细胞浸润。ANCA血清抗体可助鉴别，病理是金标准。

3、肿瘤性病变：患者胸水CEA升高，消耗症状明显，应警惕肿瘤性病变。如果考虑肺癌，假设左上肺实变样病变是原发病灶、双肺结节空洞是肺内转移病灶，纵隔淋巴结肿大、胸腔积液也可以一并解释。非实体肿瘤，即淋巴瘤，出现空洞性病变相对少见，但该患者间断发热、消瘦，纵隔及颈部淋巴结明显肿大，仍是不能忽视的鉴别诊断。对于肿瘤性病变，病理诊断是关键。

4、其它疾病：患者腹部CT均提示胰腺饱满，多发淋巴结肿大，也应鉴别一些系统性疾病，例如，淀粉样变可表现为肺内空洞、实变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液，查血尿免疫固定电泳可助诊断；IgG4相关性疾病可累及多个器官，包括胰腺、淋巴结，肺内影像学以实变、结节、间质改变多见。这些疾病的诊断也都高度依靠病理。

经过以上分析，对该患者的整体印象是，更倾向于非感染性疾病，感染性病变不能完全除外，因此病理是疾病诊断的关键，肺组织、纵隔淋巴结、颈部淋巴结都是应当考虑的活检部位。

图5  颈后淋巴结病理皮下组织内见肿瘤细胞结节状生长，伴大片坏死，仅见少许健活肿瘤细胞，结合病史及免疫组化结果符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源），未累及皮肤。免疫组化结果（健活肿瘤细胞）：Bcl2（+），CD20(L26)（+），ALK（淋巴瘤）（-），Bcl6（+），CD10（-），Ki67(MIB-1)（900%+），CD3（-），CD5（-），CD79α（+），MUM1（+），c-Myc（约40%+），EBER（-），CD21（弱+），CD30（-），Cyclin D1（-），CD23（-），SOX11（-）。

图6 右肺下叶后段TBLB病理：送检肺组织，肺泡间隔略增宽，伴慢性炎细胞浸润，肺泡腔内见大量组织细胞聚集，另见纤维结缔组织内见高度增生的间皮细胞及组织细胞，其周围见一淋巴细胞聚集灶，KI67增殖指数增高，结合病史，高度可疑大B细胞淋巴瘤累及（加做免疫组化该靶目标消失）

图7 CT引导下经皮肺穿刺活检病理：（左上肺）送检穿刺组织，大部分为坏死组织，未见肺泡结构，局灶可见少量异型淋巴细胞浸润、聚集，结合免疫组化考虑非霍奇金B细胞淋巴瘤。请参见735138病理报告。免疫组化结果：CK(AE1/AE3)（-），CgA（-），Syn（-），CD56（-），Ki67(MIB-1)（85%+），TTF-1（-），P53（+），Rb（+），CD20(L26)（+），CD3（-）。

图8 4R组淋巴结EBUS-TBNA病理：送检增生破碎的淋巴组织，免疫组化CD20弥漫表达，符合非霍奇金B细胞淋巴瘤，结合病史，弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源）累及该部位。免疫组化结果：CK(AE1/AE3)（支气管上皮+），CD20(L26)（淋巴细胞+），CD3（少数淋巴细胞+），Vimentin（淋巴细胞+），Ki67(MIB-1)（80%+），Bcl2（90%+），CD21（弱+），Bcl6（+）

患者诊断弥漫大B淋巴瘤，淋巴结有受累，肺为继发性淋巴瘤。评估全身受累情况：【躯干PET-CT】咽后壁、口咽两侧壁代谢增高；全身多发代谢增高淋巴结（双侧颈部、右侧颈后、纵膈、心膈角、双侧肺门、右侧盆壁、右腹股沟区）、双肺大片实变、斑片、结节影、代谢增高；肝右叶高代谢灶；十二指肠、胆囊局部代谢增高；【颅脑强化磁共振】颅脑MRI增强未见异常强化、胼胝体体部陈旧梗塞灶、鼻咽后壁软组织略增厚。

患者转血液科继续治疗。

肺淋巴瘤分为原发性与继发性两种，原发性指肺实质或者支气管的淋巴组织异常增生，在发病时或者确诊后 3 个月内没有肺外病变的证据，非常罕见。本例患者为继发性淋巴瘤，即淋巴瘤侵犯肺组织所致。肺淋巴瘤的临床表现无特异性，最常见的发热和咳嗽。常见的影像学表现包括结节、实变、支气管血管束增粗、弥漫性间质性改变等，可能被当做感染、间质性肺疾病。空洞是肺淋巴瘤相对少见的影像学表现¹，易出现在更具侵袭性的非霍奇金淋巴瘤中，可能反映肿瘤快速生长、血供不足继发肿瘤组织坏死。如本例患者一样，这可能增加了病理诊断的难度。弥漫性大B细胞淋巴瘤胸膜受累时也可模拟恶性胸膜间皮瘤，表现为大量胸腔积液²。

淋巴瘤被称为“the great imitator”，表现多样，易被误诊为其它疾病，病理是诊断的金标准，对于部分病例，可能需要多次、多部位取标本，以提高诊断的阳性率。

参考文献：

1.Hibino Y, Imai R, Jinta T. Diffuse large B-cell lymphoma presenting with cavitary lung disease. Respirology case reports. 2020; 8: e00584.

2.Ogata-Suetsugu S, Maeyama T, Takeshita M, et al. A case of diffuse large B-cell lymphoma of the lung demonstrating diffuse ground-glass shadows. Annals of thoracic and cardiovascular surgery : official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia. 2011; 17: 591-4.