2017-04-07 15:54
作者 京港感染论坛
责任编辑：鲁炳怀 宁永忠
医疗保健相关脑室炎和脑膜炎：2017年IDSA临床实践指南
（第二部分）
翻译：宇文小蕾、白志宇、颜小平、刘敏、宁永忠
审核：鲁炳怀
美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2017年1月14日发布了《2017年美国感染性疾病学会临床实践指南：医疗保健相关脑室炎和脑膜炎》（Clin Infect Dis. 2017 Feb 14. doi: 10.1093/cid/ciw861. [Epub ahead ofprint]）。
指南前半部分（到38条为止），在京港感染论坛微信平台发布过，见2月26日贴。这里发布后半部分。
V. 疑似医疗保健相关脑室炎和脑膜炎（healthcare-associated ventriculitis and meningitis，HAVM）时，经验性抗微生物治疗是什么？
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39. HAVM患者，对β内酰胺类抗微生物药物过敏，且美罗培南使用有禁忌时，推荐氨曲南或环丙沙星覆盖革兰阴性菌（SL）。
40. HAVM患者，定植或之前感染过高度耐药的病原，推荐调整经验用药处方以治疗这些病原（SL）。
VI. 明确病原后，使用什么特异性抗微生物药物？
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41. 对MSSA感染的治疗，推荐萘夫西林或苯唑西林（SM）。如果患者不能使用β内酰胺类药物，则脱敏，或用万古霉素作为替代药物（WM）。
42. 对MRSA的治疗，推荐万古霉素为一线治疗药物（SM），如果万古霉素MIC≥1 μg/mL则考虑更换药物（SM）。
43. 对血浆凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）感染的治疗，推荐与金葡类似，基于体外敏感试验进行选择（SM）。
44. 如果葡萄球菌分离株对利福平敏感，考虑联合使用该药（WL）。推荐利福平作为联合治疗的一部分，用于有颅内或脊髓内置入物的任何患者，如脑脊液（CSF）分流装置、引流装置（SL）。
（译者按：国际上一直有联合应用利福平的推荐。国内罕有应用。）
45. 治疗葡萄球菌导致的HAVM，且β内酰胺类或万古霉素不能使用的患者，推荐利奈唑胺（SL）、达托霉素（SL）、复方磺胺（SL），基于体外药敏试验进行选择。
46. 治疗痤疮丙酸杆菌感染，推荐青霉素G（SM）。
47. 治疗革兰阴性杆菌感染，基于体外药敏试验选择中枢神经系统穿透性好的药物（SM）。
48. 治疗对三代头孢菌素敏感的革兰阴性杆菌感染，推荐头孢曲松、头孢噻肟（SM）。
49. 治疗假单胞菌属感染，推荐头孢吡肟、头孢他啶、或美罗培南（SM）；基于体外活性，推荐替代药物是氨曲南、氟喹诺酮类（SM）。
50. 治疗产ESBL革兰阴性杆菌感染，如果分离株体外敏感，则应该用美罗培南（SM）。
（译者按：“产ESBL革兰阴性杆菌”，此处指肠杆菌科细菌。铜绿假单胞菌也可以产ESBL，但不在此列。)
51. 治疗不动杆菌感染，推荐美罗培南（SM）；对碳青霉烯类耐药时，推荐多黏菌素E或多黏菌素B（任一药物可以选用静脉、脑室内[intraventricular]途径）（SM）。
52. 治疗耐药的革兰阴性杆菌时，美罗培南持续输注（每剂输注超过3hr）可能会成功（WL）。
53. 治疗念珠菌属感染，基于体外药敏试验，推荐脂质形式两性霉素B，通常联合5氟胞嘧啶（SM）；如果患者有临床改善，如果分离株敏感，则治疗改为氟康唑（WL）。
54. 治疗曲霉、明脐菌属（Exserohilum）感染，推荐伏立康唑（SL）。
VII. HAVM患者，脑室内抗微生物药物治疗的作用是什么？
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55. 对HAVM患者，单独的系统性抗微生物药物治疗反应不佳时，考虑脑室内抗微生物药物治疗（SL）。
56. 当通过脑室引流管进行抗微生物药物治疗时，引流管应该夹闭15-60min，籍此使得药物在整个脑脊液中平衡（SL）。
57. 脑室内抗微生物药物治疗的剂量、间隔应该基于以下3点进行调整：脑脊液抗微生物药物浓度要达到致病微生物MIC的10-20倍（SL），脑室容积（SL）、脑室引流的每日流出量（SL）。
(译者按：普通感染时药物浓度在4倍MIC以上，危重感染8倍以上，这是国际上专业领域的基本常识。)
VIII. HAVM患者抗微生物药物治疗的最优疗程是什么？
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58. CNS或痤疮丙酸杆菌引起感染不伴或伴有很少的CSF细胞增多、CSF葡萄糖正常、很少的临床症状或系统性特征，应该治疗10天（SL）。
59. CNS或痤疮丙酸杆菌引起感染伴显著性的细胞增多，CSF葡萄糖降低（hypoglycorrhachia），或临床症状、系统性特征，应该治疗10-14天（SL）。
60. 金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感染，伴或不伴明显的CSF细胞增多（pleocytosis），CSF葡萄糖浓度低，或临床症状，或系统性特征者，疗程10-14天（SM）；一些专家建议革兰阴性杆菌感染疗程是21天（WL）。
61. 正确抗微生物药物治疗，患者脑脊液培养重复阳性，则最后一个培养阳性后，应继续治疗10-14天（SL）。
(译者按：这里给出了疗程。基于重复培养结果。治疗中的重复培养，是国内的薄弱环节。)
IX. CSF分流或引流患者，拔除导管的作用是什么？
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62. 脑脊液分流感染，推荐：彻底拔除分流装置，替换为脑室外引流并静脉给予抗微生物药物（SM）。
63. CSF引流感染，推荐拔除引流装置（SM）。
64. 鞘内输液泵感染，推荐拔除该装置（SM）。
65. 深脑部刺激装置感染，推荐拔除感染的硬件（SM）。
(译者按：感染灶控制。)
X. 如何监测患者的治疗反应？
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66. HAVM患者应该基于临床参数监测治疗反应（SL）。
67. HAVM患者有外部引流装置时，推荐监测CSF培养，以确保其阴性（SL）。
68. 没有明确的临床改善者，推荐额外分析CSF，以确保CSF参数改善，且培养阴性（SL）。
69. CSF分流感染的治疗中并未使用外部CSF引流，则不推荐每日CSF培养、分析，除非有临床指征（SL）。
XI. CSF分流发展为脑室炎、脑膜炎者，何时再植入新的分流？
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70. CNS或痤疮丙酸杆菌所致感染，没有相关CSF异常，外部引流48hr后CSF培养阴性，在拔除后第3天尽快再次置入新的分流（SL）。
71. CNS或痤疮丙酸杆菌所致感染，伴相关CSF异常，但重复CSF培养阴性，在抗微生物治疗7天后再次置入新的分流（SL）；如果重复CSF培养阳性，推荐在新分流置入前，抗微生物药物治疗直到CSF培养连续7-10天保持阴性（SL）。
72. 金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌所致感染，CSF培养阴性10天后再次置入新的分流（SL）。
73. 在再次置入分流前，不推荐停止一段时间抗微生物药物治疗，来证实感染的清除（SL）。
XII. 正在接受CSF分流者，预防感染的最好方式是什么？
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74. 进行CSF分流或引流插管者，推荐围操作期预防性应用抗微生物药物（SM）。
75. 外部脑室引流置入时，推荐推荐围操作期预防性应用抗微生物药物（SM）。
76. 外部脑室引流期间延长的抗微生物药物预防应用，不确定益处，不予推荐（SM）。
77. 推荐使用抗微生物药物包埋的CSF分流装置、引流装置（SM）。
78. 外部脑室引流者，不推荐固定周期的更换（SM）。
79. CSF分流和引流的插入，推荐使用标准化流程（SM）。
XIII. 神经外科手术或脑脊液漏（Cerebrospinal Fluid Leak）的患者，预防性抗微生物药物的使用有意义吗？
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80. 对神经外科手术者，推荐围手术期使用抗微生物药物来预防切口感染（SH）。
81. 颅底骨折有脑脊液漏者，不推荐预防性使用抗微生物药物（SM）。
(译者按：国内恐怕多数会使用。)
82. 颅底骨折且脑脊液漏延长（>7天）者，推荐尝试补漏（SL）。
83. 颅底骨折有脑脊液漏者，推荐接种肺炎链球菌疫苗（SM）。
摘要、推荐1-14条译者：颜小平，四川省自贡市第三人民医院院感科
推荐15-38条译者：白志宇天津市海河医院药剂科
推荐39-59条译者：宇文小蕾，陕西省咸阳市彩虹医院检验科
推荐60-83条译者：刘敏黑龙江省大庆油田总医院检验科
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