通过综述前一版欧洲软下疳指南（2011）[1]、CDC指南（2015）[2]、BASHH指南（2014）[3]并对2010-2016.08公开发布的文献进行深度检索，对本指南进行了升级。

自2011版以来本指南的新信息：

• 软下疳已经从之前杜克雷嗜血杆菌流行的大多数国家消失了，例外是印度北部和马拉维[4,5]。

• 然而，近期西欧有散在病例报道，常常初始误诊为生殖器疱疹[6,7]。

• 和杜克雷嗜血杆菌引起的生殖器溃疡性疾病（genital ulcer disease，GUD）的占比持续降低截然不同的是，该菌越来越多见于热带国家，特别是南太平洋地区，是非生殖器皮肤溃疡的常见病因，多见于儿童[8]。

• 处置：没有软下疳处置的新数据。

软下疳是由小的革兰阴性菌杜克雷嗜血杆菌引起的一种性传播感染（sexually transmitted infection，STI）。不同机构给出了软下疳诊断和处置的推荐建议，其中包括美国CDC[2]、英国性健康和HIV协会（British Association for Sexual Health and HIV，BASHH）[3]和加拿大公共健康署[9]。和生殖器疱疹相反，软下疳病例数量总体上正在减少，罕有例外，比如马拉维占GUD的15%[5]、印度北部占GUD的24%[4]。马拉维研究发表于2013年，但数据是2004-2006。近期系统性综述分析了关于软下疳的49个研究；35发布于1980-1999，14个是2000-2014。杜克雷嗜血杆菌导致的生殖器溃疡的占比，研究早期，泰国、中国为0%，南非的68.9%，差异较大。研究后期，除马拉维外，发病率均较低（<10%）。总体而言在1995-2005巴黎一个STD门诊中，软下疳是8例（3%）生殖器溃疡的原因[10]。流行率的大幅度下降，继发于WHO综合征处置以治疗GUD的引入，以及2000年后主要的社会变化[8]。然而，杜克雷嗜血杆菌全球流行病学的文献很少，这是因为确定的微生物学诊断有难度。目前在欧洲，软下疳多散发，较少见[6, 7]。因为一些人去高风险地区旅游又在欧洲从事性工作，欧洲国家性行为导致软下疳的可能性也应该予以考虑。近期研究表明，杜克雷嗜血杆菌是热带地区儿童非生殖器皮肤溃疡的之前未曾识别的原因[11, 12]。杜克雷嗜血杆菌证明可以在无症状个体携带[13]。男性包皮环割与性行为导致软下疳风险降低相关[14]。

软下疳的潜伏期短。和感染者性交3-7天后，现红色斑丘疹（erythematous papules），质软，最常见于男性包皮、系带，女性阴道、宫颈和肛周[15]。生殖器丘疹迅速进展成脓疱，数日后破裂，形成边缘不整的浅表溃疡。溃疡基底是肉芽肿伴脓性分泌物。溃疡柔软，疼痛，不治疗会持续数月。继发再次感染（superinfection）会导致硬化。原发病变可侵及对侧皮肤，为自体传播（autoinoculation），导致所谓的“接吻性溃疡”（kissing ulcer）。腹股沟淋巴结炎（Inguinal lymphadenitis），通常是单侧有疼痛，见于约半数患者；可以进一步进展到横痃（bubo）。波动的横痃会自发破裂。根据CDC[2]，如果满足所有下列标准，则为了临床和监测目的，可以做出软下疳的极似诊断（probable diagnosis）：

译者按：bubo即横痃、腹股沟淋巴结炎。这一段倒数第2句，是Inguinal lymphadenitis progressinto bubo，看来bubo应该是腹股沟淋巴结炎的一个特殊类型，或发展阶段。所以bubo没有译作腹股沟淋巴结炎，以避免主语宾语一样引起的误解。

译者按：极似诊断（probable diagnosis）用于细菌学领域，这个指南是明确证明。细菌感染的分层诊断，是既有事实和明日未来。参见宁永忠《感染性疾病的理念》和相关文章。

1.  患者有1或多处疼痛的生殖器溃疡；

2.  临床表现，生殖器溃疡的外观，如果有则还包括局部淋巴结病（lymphadenopathy），是软下疳的典型表现；

3.  患者没有梅毒螺旋体感染证据，检查手段包括：溃疡分泌物暗视野显微镜检查，或溃疡分泌物NAAT，或溃疡起病至少7天后梅毒的血清学检查；并且

4.  溃疡分泌物NAAT查HSV、HSV培养，结果阴性（IV,C）

当然，显微镜、血清学或抗原检测试验的特异性、敏感性均无法和核酸检测相比较，后者是鉴别替代诊断的首选。很多欧洲国家有这样的诊断检测。杜克雷嗜血杆菌导致的肛门生殖器之外的皮肤溃疡（或皮肤软下疳）在儿童、成年人都有报道[16,17]。这可能意味着一个特别的诊断挑战，因为临床疑似的可能性低，而感染是非性传播。杜克雷嗜血杆菌的DNA已经从食管病变中检出，而其意义不明。软下疳对怀孕结局或婴儿的副作用，没有报道。

显微镜

杜克雷嗜血杆菌外观为革兰阴性小杆菌。溃疡拭子可进行显微镜检。因敏感性、特异性低，显微镜检不推荐用于诊断。

译者按：注意，此处不推荐显微镜检查。

培养

杜克雷嗜血杆菌对营养要求非常苛刻，分离需要选择性的营养增强的培养基。几种不同的培养基用于临床标本分离杜克雷嗜血杆菌[19, 20]。因为在不同培养基上菌株的生长不同，需要使用至少2种不同的培养基组合以优化检出率。标本应该用棉花拭子采集，选择病变不规则边缘的基底部，需要先用无菌盐水清洁冲洗。杜克雷嗜血杆菌在拭子上可能仅仅存活几个小时，可以床边接种培养基之后立即孵育，以减少活细菌在运输中的损失。不过，床边接种常常不太可能，拭子应置于恰当的运输培养基送达实验室，例如Amies或Stuart培养基[21]。最小化运输时间，且将标本置于4℃运输，可以增加杜克雷嗜血杆菌培养阳性的机会。接种的培养皿应该在33℃、湿润空气含5%CO2的环境放置超过3天。横痃穿刺抽吸标本的培养，和溃疡相比不太敏感。该菌的培养确保软下疳的确定诊断，不过不能除外其他同时存在的感染。如果需要进一步的细菌特征，如治疗失败时抗微生物药物敏感试验模式，培养尤其重要。

软下疳的确诊需要在培养皿上分离鉴定杜克雷嗜血杆菌；不过，更为敏感的DNA扩增技术已经证实，杜克雷嗜血杆菌培养的敏感性最高也仅有75%（III, B）[22-24]。

译者按：此处明确了培养的确诊价值。

NAAT

核酸扩增技术（NAAT）对于证实临床标本材料中有杜克雷嗜血杆菌表现优秀。个别菌株特殊的生长要求不影响NAAT结果，且NAAT显示了比培养更高的检出率。由于这些方法不依赖活菌，标本可以在远离病人的实验室中分析，这与在欧洲只有少数实验室提供NAAT检测杜克雷嗜血杆菌是相关的。标本采集要求和培养一样；无具体的运送培养基要求，除非个别NAATs相关特殊程序指示另有规定。培养标本也可用于NAATs。溃疡分泌物应使用无菌棉签拭子擦拭病变基底部采集。

目前有多种不同的自建PCR方法，其中一些还具有能同时检测其他相关病原体的优点，特别是梅毒螺旋体和单纯疱疹病毒。(III, B)[25–30]

血清学

检测抗杜克雷嗜血杆菌抗体无助于急性软下疳的诊断，有志愿者试验性接种菌体证实了这一点。[31]

• 应该向患者提供信息、解释和建议

• 应告知患者，软下疳是一种细菌感染，通过性传播，可用抗生素治愈。它是HIV传播的共因子（cofactor），和生殖器疱疹、梅毒一样(IV,C)。

• 症状会在开始抗生素治疗一到两周后缓解(III, B)。

• 患者应避免任何性接触，直到他/她及其性伴侣完成治疗(IV, C)。

• 疑似软下疳时，都要检测梅毒和单纯疱疹病毒，既因为三种疾病在临床上可能很难区分彼此，也因为会有同时感染（co-infection）(IV, C)。如前所述，首选基于核酸检测的试验。

治疗

1970s以来，出现了产β-内酰胺酶杜克雷嗜血杆菌，治疗失败常见。随后，进一步的质粒介导的四环素、磺胺类、氯霉素及氨基糖苷类抗生素耐药也有相继报道。[32] 目前对于染色体介导的杜克雷嗜血杆菌的耐药知之甚少，但在缺少可识别的耐药质粒的情况下，其对各种抗生素敏感性的降低提示这种机制的进化。基于体外药敏对杜克雷嗜血杆菌活性最强的药物是阿奇霉素、头孢曲松、环丙沙星和红霉素。在全球范围内，一些菌株对环丙沙星或红霉素的中度耐药已有报道。

软下疳的成功治疗可治愈感染、消除临床症状。但在晚期病例，治疗成功仍可有瘢痕形成。WHO已经提出了基于综合征的处理流程以治疗生殖器溃疡，用于没有合适实验室诊断的机构。[33] 抗生素治疗应该基于当地流行病学和抗生素敏感性模式。

已经有针对软下疳确诊病例的几种抗生素处方：

• 一线——

• 头孢曲松为单次肌肉注射250 mg(Ib, A)，或

• 阿奇霉素单次口服1g(Ib, A)

• 治疗反应总体良好，不过有失败报道，尤其是HIV阳性个体。. 

• 二线——

• 环丙沙星口服500mg，每日2次共3天(Ib, B)，或

• 红霉素500mg口服，每日4次共7天(Ib, B)。

阿奇霉素和头孢曲松具有单剂治疗的优势。儿童可以用头孢曲松。环丙沙星禁用于孕期和哺乳期妇女、以及儿童和未满18岁的青少年，他们应该使用红霉素或头孢曲松治疗。HIV阳性患者推荐多日方案，而非单剂治疗。[34]

一项非盲、前瞻性研究设计用以确定单剂量阿奇霉素治疗软下疳的疗效，纳入133例患者，随机接受250 mg头孢曲松肌注或1g阿奇霉素口服，均按单剂给药。[35] 阿奇霉素和头孢曲松对培养阴性者愈合溃疡方面同样有效，且治疗23天后阿奇霉素与头孢曲松依然同样有效(Ib, A)。已经有二十年没有发布杜克雷嗜血杆菌的抗微生物药物敏感性数据了，不过用推荐方案治疗感染据信仍然足够有效。[36]

辅助治疗

如果波动的横痃已经清空，则会感觉症状关键。穿刺有效，不过可能需要反复进行。切开引流时替代选择[37]，不过一些专家认为这样会导致窦道形成。此时需要抗生素覆盖(IV, C)。

患者症状开始前10内如果有性接触，则软下疳患者的性伴侣应该检查和治疗，不管是否有疾病症状的存在 (IV, C)[3]。性伴侣同时也应进行其他STI检查，包括HIV。

所有诊断为软下疳的患者都应治疗后随访：

• 确保感染症状和体征的缓解；成功的治疗会在3-7天内改善症状。不必针对是否治愈进行检测。

• 一些HIV感染者、未行包皮环割者，评估治愈会慢一些。

• 证实治疗失败，考虑抗生素耐药、再感染、其他原因所在肛门生殖器溃疡、或潜在免疫缺陷。

• 核实已经完成了充分的性伴侣告知。

• 解决患者的任何顾虑。