主诉:便血伴大便性状改变1年余，腹胀半年余。

现病史:1年余前，患者张xx,男，67岁，无明显诱因出现便血，伴大便性状改变，至我市某三甲医院住院诊断为“乙状结肠肿瘤”.于2021-08 -02全麻下行机器人辅助腹腔镜下乙状结肠癌根治术。术后于2021-10-11开始术后第1周期联合化疗，反复行化疗8周期。半年余前，患者出现腹胀，腹部逐渐彭隆，伴双下肢水肿，乏力、睡眠差，无意识障碍、肢体活动障碍等。曾至我市某三甲医院就诊，未见明显缓解，今为进一步治疗，来我院求诊，诊以“结肠癌术后”收治入我院内科。

2022-04-30癌胚抗原5.547 ng/mL,肾功四项:正常，肝功十二项:总蛋白56.17g/L↓、白蛋白27.09 g/L↓白球比0.93↓，血常规:白细胞数目8.67X10^9/L，中性粒细胞百分比（N）82.50%↑,轻度贫血，CRP:23.81 mg/L,静脉钾5.84 mol/L↑尿液计数：白细胞114U/L个↑临床查找病因的同时对症处理相应症状，未使用抗菌药物。

5-5患者咳嗽、咯痰、发热。双肺呼吸音粗糙。

肾功四项:尿素9.79 mol/L↑、肌酐129 30umol/L↑、尿酸431.34 umol/L↑、 胱抑素c 1.91 mg/L↑, 肝功十二项:总蛋白55.86 g/L、白蛋白27.41 g/L、 白球比0.96、总胆红素36. 36 umol/L↑、直接胆紅素22. 00 umol/L↑.CRP:71.22 mg/L.↑血常规WBC:15.42X10^9/L↑N:89. 40%↑考虑患者呼吸道感染可能，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，余治疗同前。

05-06，静脉血钾6. 59 mol/L↑.  心电图提示快速房颤，并于04:22分左右突然出现呼之不应，喉间痰鸣明显，吸痰：较多脓性分泌物，导管引流出脓性尿液约400ml,抢救成功后，入住ICU，立即送检血培养，导管尿培养，痰培养。并完善血炎性标志物。

05-06：CRP：128mg/L↑，PCT:4.02ng/L↑

培养结果：

05-08,导管尿培养出敏感的肺炎克雷伯菌菌，结合尿常规（脓性尿液，WBC:216u/L,临床从6号开始加用左氧沙星，5-11日：尿液清晰，肺炎克雷伯菌菌应为尿路的感染菌）；痰培养：直接涂片：SEP<10/LP,WBC>25/LP,白细胞以多叶核为主，原始涂片革兰染色：查见少量阳性球菌，普通培养3天未分离出明显病原体。

5-9血培养双瓶76小时左右报阳，革兰染色：阳性球菌，成链状排列（图1），转种血平板，放普通培养箱（无CO2），培养3天，血平板未见细菌生长，考虑可能颗粒链球菌或者乏氧链球菌，重新转种脱脂羊血平板，并点种金葡放5%%CO2孵箱培养，24小时可见细小的草绿色菌落（图2），48小时后菌落较前一日增大，金葡点种旁边菌落并未明显增大。此图片为培养3天的菌落（图3）可见草绿色透明溶血环。

图1 图2 图3

经过迪尔生化仪鉴定为血液链球菌（也称血链球菌）），鉴定率99.7%，药敏实验对喹诺酮、四环素耐药，克林霉素诱导实验阳性，其余大部分敏感，β-酰胺药类全敏感（包括亚胺培南），糖肽类全敏感，利奈唑胺敏感。后纯菌送质谱鉴定也为血链球菌（图4）。

图4

血链球菌是一种革兰氏阳性兼性厌氧球菌，它是一种α溶血的草绿色链球菌，生化特性，产酸情况：乳糖、甘露糖、棉子糖、蔗糖、菊糖、海藻糖、山梨醇（均+），甘露醇（—）；精氨酸双水解酶（+），VP(-),PYR(-)，BE(-)。

生长特性：在脑心注射琼脂/肉汤培养基, 胰酶大豆琼脂或肉汤加入脱纤维绵羊血培养基中，37 ℃,  5% 二氧化碳条件才能生长。药敏特点：Optoch（R））,复方新诺明(S)，杆菌肽（+），胆汁溶菌实验（-），CAMP(-)。

血链球菌是早期定植在口腔内的细菌之一，分为血链球菌I、II型，血链球菌I型，又称为口腔链球菌Strep-tococcusoralis)。尽管口腔中细菌种类繁多且复杂，但是目前发现能产生H₂0₂的微生物主要局限于a-溶血性链球菌^[1]。血链球菌能产生H₂0₂，对大多数牙周可疑致病菌具有杀灭作用，是牙周的有益菌。如果各种原因其进入血流后也可引起组织伤害，尤其感染性心内膜炎，主要机制为血链球菌的表面抗原使血小板发生粘附、聚集，单核细胞上的表面识别受体可以识别该细菌与血小板的聚合物，参与非特异性免疫，有文献报道，单核细胞在大量血链球菌诱导下表达大量组织因子，激活外源性凝血途径形成血栓^[2]，（与我们的凝血四项均异常相符合，最明显的是APTT,PT的延长），应引起临床高度重视。

血链球菌除了是口咽腔的常驻菌，也是呼吸道及肠道中的定植菌，致病力弱，一般不引起致病，但在下列条件下容易引起感染： 胃炎、消化性溃疡、胃肠道肿瘤、多次放化疗后肿瘤复发并转移、免疫功能差者、胃肠功能紊乱、肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、胆管炎等疾病。

血链球菌在血培养中出现，是污染、定植还是感染？

患者,5-5日临床表现发热，咳嗽，咳痰，临床考虑下呼吸道感染可能，予哌拉西林每次4.5g（连续输注）抗感染，但5-6日突发意识障碍，呼之不应，脓痰，高热，体温达39度，导管尿白色浑浊，抢救成功后，送检血、痰、尿，尿培养阳性，鉴定为肺炎克雷伯菌，痰培养未分离出明显致病菌，5-12日之前抗生素为哌拉加左氧,期间反复发烧，体温在37.6-39度。5-11血培养双瓶阳性鉴定为血链球菌，药敏对亚胺培南敏感，临床把原来抗生素升级为亚胺培南，1g（q8），余对症治疗，5-14日体温恢复正常，患者病情逐渐改善，血常规:白细胞数目8.59X10⁹/L,中性粒细胞百分比87.60%、CRP: 45.46 mg/L,PCT:<0.1↓患者脱机拔出气管插管，患者氧和、 呼吸情况平稳，患者意识清楚、言语清断，强烈要求转普通病房维续治疗。后抗生素降级为哌拉西林/他唑巴坦。

从上面描述看出血培养出的血液链球菌就是引起血流感染的责任致病菌，临床有症状，亚胺培南治疗有效，2天体温恢复正常，炎症标志物下降明显，患者意识清晰，感觉良好，要求转 普通病房。（后续继续抗感染与其他对症治疗，患者感染得到控制，由于长期低蛋白血症，补充白蛋白，补充血浆（凝血因子）下肢水肿明显好转，大便常规正常，隐血阴性，6-16日患者病情好转，要求出院）。

血液中血链球菌来自何处?要去哪里?去干什么？

从病史可以了解到1年余前，患者便血伴性状改变，做了一个“乙状结肠肿瘤”根治术，后多次化疗，免疫力低下是明确的，加上便血，肿瘤等引起的肠道屏障结构破坏是明确的，而血链球菌作为口咽腔、呼吸道及肠道的定植菌，虽然致病力弱，但对免疫低下患者来说也是一强有力致病菌，患者同时有肺部感染，直接涂片：少量阳性球菌，培养3天未分离出致病菌（可能是培养条件受限，可能抗生素的使用），由于患者入院时，无咳嗽、咳痰，无下呼吸道症状，无拔牙及口咽部黏膜损伤，可以看出感染路径最大可能：由上（口腔，呼吸道）自下（胃肠道，进入黏膜破损处如结肠肿瘤、梗阻处（临床考虑患者腹胀为慢性肠梗阻（血总胆红素升高，直胆红素明显增高），后对症治疗缓解）定植、侵袭，时机成熟后，进入血液，循环到各个脏器，引起脏器的损害。最常累积的器官：心脏瓣膜，在瓣膜处形成赘生物，引起长期的慢性感染，发热等症状，不过此患者，心脏超声并未发现明显赘生物的存在，但有心包积液（理化检查未见明显异常，培养无菌生长），CT平扫头部、胸腹部，也未见明显脓肿、赘生物，但引起了严重的脓毒血症（PCT4.02ng/L）,和感染性休克，也不排除此菌随血流进入肺泡组织引起肺部感染可能，5-6日痰原始涂片：可见少量阳性球菌，未见其它正常菌群。

从上可见血链球菌的来处明确：肠道肿瘤、梗阻；去处：血液和各种组织，去干什么：引起严重的脓毒血症和和感染性休克，其它组织损害（肺部感染原因需要更多资料补充），值得注意的是患者心功能不全，若再次培养出链球菌，需警惕感染性心内膜炎可能，因链球菌血播最常去的地方—心脏瓣膜处.

1.对于血流感染不要轻言污染，正确区分污染、感染、定植，对于成年人的血培养，《血培养指南》明确指出，单侧双瓶不可取，不利于定植、污染、感染的判断，本例临床只采集的单侧双瓶，好在2瓶都鉴定出相同的菌，而此菌是引起心内膜炎的常见致病菌，污染的可能性极小。

2.对于血培养的采集，应在抗生素使用之前，否则阳性率降低，延迟报阳。此患者血液培养之前用过左氧沙星抗尿里的肺炎克雷伯菌，用过哌拉西林他唑巴坦抗肺部感染，因此对病原菌生长有抑制作用，导致链球菌76小时（据文献报道：链球菌一般的报阳时长为20小时左右）才报阳，报阳滞后，临床经验用药效果不佳，且反复发热，后根据药敏升级抗生素后2天体温下降。

3.发热不是血培养的唯一指征^【3】，体温升高也不是血培养阳性率高的绝对指标，本例患者，临床开始考虑肺部感染，肿瘤转移可能，本身有肿瘤史，多次化疗，便血，肠梗阻等危险因素，应该想到血流感染可能，直到5-6号患者突发休克，体温达39度，才想到做血培养，PCT等感染标志物，延长了抗生素的使用周期，没有及时更换抗生素，导致耐药菌增加风险和治疗失败可能。本例患者5-9号提示临床血培养出链球菌，但临床未及时调整抗生素，哌拉西林他唑巴坦虽然对血链球菌敏感，但对于严重的、有免疫低下的脓毒血症患者，应根据血培养初级报告及时升级抗生素缩短住院周期。

4. 降钙素原是预测脓毒血症发生的良好指标，并能够预测严重程度，但也与细菌种属、炎症反应程度相关。有资料显示，革兰阴性杆菌一般PCT>10ng/L，而革兰阳性球菌多<10ng/L,真菌感染轻度升高或者正常，当然甲状旁腺炎症或者肿瘤会使降钙素CT释放增多，从而引起PCT增高，与感染关联不明显。

5. 脓毒血症往往不是起源也不是结局，寻找感染来源、局灶病变才能彻底治疗。

血培养出血链球菌除了及时报告临床，应查阅文献，了解这种病原菌的致病力，来源与去处，及时把问题反馈给临床，临床治疗现症的同时及时清除原发病灶，彻底清除隐患。有文献报道：链球菌引起的脓毒血症多与消化道、呼吸道肿瘤相关；肺炎克雷伯菌引起的脓毒血症常存在有细菌性干酪样脓肿，伴糖尿病；大肠杆菌引起的脓毒血症常常存在胆道、肠道、泌尿道的感染。

6.检验人不能闭门造车，应走出实验室，了解患者最真实的现状，与临床、与患者做有效沟通，再回到实验室，出具有灵魂，有温度的、有价值的报告。

7..学习学习再学习，懂检验，了解临床相关知识，了解药学相关知识，在信息化高度发达的今天，这是检验人的发展路，也大概是检验存在的唯一出路。

8.临床与检验应同时提升自己理论知识与业务技能，与时俱进，多学科合作，提高疾病的诊断率。

参考文献

1.Holmberg K, Hallander HO.Production of bacterici dalconcen-trationsof hydrogen peroxide byStreptococcussanguis. ArchOral Biol, 1973,18(3) :423

2.李鸣瑶;郑兰艳；<血链球菌与疾病研究进展>《微生物学杂志》|2012年第004期 |76-78|共3页

3.CLSIPrinciples and Procedures forBlood Culture; Approved Guideline(M47-P ,2006)

作者｜郭绪平（重庆三峡医专附属中医院）

审校｜王占伟（北京大学人民医院）