【鼻内镜下手术检查】：全麻下行鼻内镜左侧上颌窦开放术，术中见左侧上颌窦大量霉菌球样物。取该组织于病理科和微生物室进一步检查，查明病原。

【病理组织检查】：肉眼所见：灰白灰褐不整形碎组织，总大小1×0.8×0.6cm，病例诊断：左上颌窦真菌球，大量真菌（形态提示曲霉菌），可见坏死及钙化。

【微生物学检查】：组织标本直接涂片镜检和培养。

（1）组织标本直接涂片，革兰染色和荧光染色

（2）在SDA（沙保弱）平板上菌落特征：生长快，72小时内成熟。质地羊毛状或棉毛状，菌落开始呈黄色，反面无色或带褐色。

（3）纯培养的镜下形态：分生孢子梗：梗壁粗糙，尤其靠近顶囊部位，无色，长400~1000μm，宽10~20μm；顶囊：呈球形、近球形、烧瓶状；小梗：单层、双层或单双层同时生于一个顶囊上，以双层者居多，布满顶囊表面；分生孢子：球形，表面粗糙，链状排列；分生孢子头：呈疏松放射状。

【质谱鉴定】：99%黄曲霉，依据菌落形态、镜下形态及质谱鉴定结果，最终确定为黄曲霉菌。

【治疗】：全麻下行鼻内镜左侧上颌窦开放术，后续鼻腔生理盐水冲洗（每日三次）；未使用抗真菌药物治疗。

【讨论】：2018年，在《Fungal Diversity》（中科院昆明植物研究所主办的一本SCI杂志， IF15.368）上发表了一篇《The world’s ten most feared fungi》介绍世界十大最恐怖的真菌。其中黄曲霉菌是其中之一。黄曲霉在曲霉菌属里造成年人和动物感染中重要性排第二。黄曲霉菌是土壤腐生真菌，是人和植物的机会性致病真菌，呈世界性分布，所产生的大量分生孢子在空气中扩散，或通过昆虫播散。气候和地理条件显著影响黄曲霉的分布，在温带地区分离频率较高。接触孢子和/或黄曲霉毒素B1可能造成严重的健康问题。黄曲霉是继烟曲霉之后曲霉病的第二大病原菌。包括过敏、气道或肺入侵，以及皮肤感染。鼻窦炎是指发生在鼻窦的炎症性疾病，可以分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎，是一种临床常见的感染性疾病，发病率在15-25%左右，儿童甚至更高。真菌性鼻-鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS），是临床上常见的一种特异性感染性疾病，其发病率有逐年上升的趋势。根据真菌是否侵入组织，FRS可分为：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（noninvasive fungal rhinosinusitis，NIFRS）和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（invasive fungal rhinosinusitis，IFRS）。

NIFRS根据发病机制分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎两种类型，真菌球型鼻窦炎以上颌窦发病率最高，其诊断可根据病史、症状、体征、鼻内镜检查，临床上诊断主要依靠鼻窦CT上有高密度钙化影表现，组织病理学检查发现鼻窦内真菌感染是诊断的“金标准”。FRS的常见致病真菌是曲霉菌，其中以烟曲霉菌和黄曲霉菌最多见，但FRS并非单菌致病菌，细菌、真菌合并感染最为多见。因此，抗生素的应用目的并非在于预防或治疗真菌感染，而是针对合并感染的细菌。

IFRS根据发病缓急分为急性和慢性两种类型。其中急性侵袭性真菌性鼻窦炎是非常凶险的真菌性鼻窦炎，其致病菌常为曲霉菌或毛霉菌，真菌感染的同时侵犯鼻窦粘膜、骨壁，并向鼻窦外侧周围结构和组织侵犯，如眼眶、颅底以及颅内等。多发生在糖尿病等免疫力低下患者，早期表现不典型，类似普通急性鼻窦炎。但是病情会在极短的时间内快速进展，引起组织坏死，严重感染，致残致死率极高，一个月内死亡率在40%~60%。

诊断方法包括：（1）物理诊断，这种传统的诊断方法主要是通过问诊的手段获取病人的临床症状及体征。（2）影像学诊断，影像学对于侵袭性曲霉菌感染的诊断最具有价值的是高分辨率CT扫描检查,尤其是对于肺曲霉病的诊断具有较高的参考价值。（3）实验诊断1.显微镜检查：显微镜检查主要包括标本直接显微镜检查和组织病理学检查,都是以形态学特点为基础来对病原微生物进行诊断。2.病原微生物培养：标本病原微生物的培养结果或是组织病理学诊断结论依然是侵袭性曲霉菌感染确诊的“金标准”,这是曲霉菌感染的诊断基础。3.临床免疫学诊断：临床免疫学诊断主要包括曲霉菌抗原检测及机体产生的抗体检测。曲霉菌抗原检测方法主要是( 1,3) -β-D-葡聚糖( G) 试验和血清半乳甘露聚糖( GM) 试验。4.分子生物学诊断聚合酶链反应( PCR) 分子生物学技术用于曲霉菌感染的诊断主要是及以PCR为基础的检测体系。5.荧光原位杂交( FISH) 可以特异性地检测出组织石蜡切片中的曲霉菌。

本案例，临床诊断为真菌性上颌窦炎，依据临床表新、CT影像学特征、病理学结果及病原学诊断，可以明确为黄曲霉菌导致的真菌球型上颌窦炎。早期确诊、尽早手术是治疗该疾病的最有效的办法。如出现鼻-鼻窦炎症状短期不能自愈好转，一定要及时去医院做进一步检查，及时确诊，正规治疗。鼻-鼻窦炎，不能轻视。