2023-02-15 17:23
作者 张丽、党秀敏
京港感染论坛
多学科合作，构建诊断管理体系
【主诉】：患者，老年男性，慢性病程，右开胸右侧肋骨角肿物切除术后25天，伤口感染2天，患者于1月前于我院行右开胸右心膈角肿物切除+部分肋骨切除+部分心包切除+部分膈肌切除+部分肝脏切除+膈肌修补+胸壁重建术，术后恢复可。2天前伤口出现红肿，伴脓性渗液。患者现为进一步诊治来我院，门诊拟“右侧肋膈角肿物切除术后，伤口感染”收入院。发病以来患者无畏寒发热，无午后盗汗潮热，无咳嗽、咳痰，无咳血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无活动后气促，精神睡眠食欲好，大、小便正常，近期体重无明显变化。
【既往史、个人史】：平素身体健康状况可。否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史。否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。否认重大外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。原籍出生长大。否认疫区、疫水接触史。否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟史10年，10支/日，已戒烟10余年。无酗酒等不良嗜好。无长期服用激素类药物史，否认性病冶游史。
［体格检查］：T：36.6℃ ， P：75次/分， R：18次/分， BP：123/72mmHg ，W：66.0kg， H：163cm ，BSA：1.71㎡， KPS：90分。一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，言语流利，正常面容，神志清楚，查体合作，步态正常，正力型体型。专科查体：颈部、锁骨上淋巴结未扪及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛。
【病理组织检查】：术后病理示（1）（右侧心膈角肿物及部分肋骨）、（2）（右侧心膈角肿物及部分心包）、（3）（右侧心膈角肿物及部分肝）、（4）（右侧心膈角肿物及部分膈肌）肋骨周围纤维结缔组织及横纹肌组织内可见广泛肉芽肿性炎及化脓性炎，伴多灶脓肿、坏死及真菌团块样物分布，特殊染色结果提示为真菌感染性病变，菌丝及孢子结构欠典型，建议至相关专科医院会诊进一步明确诊断。病变累及肋骨骨皮质、心包、膈肌及肝组织。肋骨切缘及肝切缘未见病变。特殊染色结果显示：PAS(+)，六氨银(真菌/细菌)(+)，抗酸染色(-)。
【病原学检查】：取伤口渗出物送检验科微生物室培养，SDA平板培养4~7d，见灰褐色棉絮状菌落。见图A和图B。镜下形态见图C和图D。
▲图A波氏假阿利什霉菌落：SDA，35°C，4d
▲图B 波氏假阿利什霉菌落：SDA，35°C，7d
▲图C和图D：采用酚棉兰染色，油镜观察，分生孢子梗及明显分隔，卵圆形分生孢子单个着生于分生孢子梗顶端.Origina1magnification：x1000
【质谱鉴定】：波氏假阿利什菌，依据菌落形态、镜下形态及质谱鉴定结果，最终确定为波氏假阿利什菌。
【治疗经过】：1月3号就诊收治入院，完善检查，拟行引流管置入及伤口换药并留取分泌物培养，同时规律予氟康唑氯化钠注射液0.4g ivgtt Qd抗真菌治疗。检查结果显示:WBC 6.38 109/l CRP13.14mg/L， PCT <0.020ng/ml ， Pro-BNP232.20pg/ml， 纤维蛋白原5.48g/L，血栓弹力图:血块强度13906.9d/sc，同时送检伤口分泌物微生物学检查。1月8日期间，患者无咳嗽、咳痰，无发热，精神、睡眠可，一般情况可。右前胸伤口局部红肿，可见破溃，大小2*2cm，伤口敷料上可见淡红色分泌物。伤口感染部位未见明显好转。1月8日，真菌培养及鉴定：培养出丝状真菌（质谱鉴定结果为波氏假阿利什菌）。微生物室工作人员查阅文献，伏立康唑对该菌的体外抗菌活性最好。建议临床使用伏立康唑抗真菌治疗。1月8日，伏立康唑片[50mg*10片]口服Q12h，首日:200*mg(单次剂量），规律使用伏立康唑抗真菌治疗，继续伤口换药。1月18日，患者无咳嗽、咳痰，无发热，精神、睡眠可，一般情况可。右前胸伤口局部红肿，可见破溃，大小2*2cm，伤口敷料上可见淡黄色分泌物。患者经抗真菌治疗后症状缓解，今日办理出院，嘱院外继续抗真菌治疗，每日伤口换药。
【讨论】：波氏假阿利什霉(Pseudallescheria boydii )在1889年作为人类耳炎的病原体被首次发现，既往被认为是尖端赛多胞 (Scedosporium apiospermum)的有性阶段，分别是同属于赛多胞属。现证明二者是不同的种，分别是波氏假阿利什霉和尖端赛多孢霉，前者是同宗配合，其有性型在临床标本中很常见，后者是异宗配合，临床标本的培养物中见不到相应的有性型。波氏假阿利什霉在自然界广泛存在，常见于土壤和污水中，可在创伤或手术后引起局部感染，可致皮下感染、关节炎、鼻窦炎、角膜炎等。本次案例为老年男性，慢性病程，右开胸右侧肋骨角肿物切除术后25天后，发生伤口感染，真菌培养经质谱鉴定为波氏假阿利什霉。该患者此前肿物病理组织检查结果提示为真菌感染性病变，由于之前未送检微生物学培养检查，很遗憾无法回溯是何种真菌感染。也提示，临床在送检标本尤其是特殊标本比如组织等，尽量也送一份微生物学相关检查，对于疾病的诊断具有很重要的意义。
MALDI-TOF 技术（Matrix-Assisted Laser Desorption/ Ionization Time of Flight,基质辅助激光解吸电离飞行时间）是近年来发展起来的一种新型软电离质谱技术，能够利用微生物核糖体蛋白表达上的差异进行区分，通过测定其特征性的蛋白指纹图谱，并与数据库中参考菌株的图谱进行比对，达到实现菌株的鉴定的目的，目前梅里埃 Vitek MS(数据库 3.2)临床数据库涵盖了1361种菌种，较传统基于生化反应鉴定系统，大大提升了对于菌种鉴定的能力。近年来随着丝状真菌感染越来越受到临床关注，质谱鉴定已成为微生物实验室工作必不可少的选择。丰富的数据库和正确的前处理流程是质谱技术实现丝状真菌高效鉴定的关键因素。研究显示，使用梅里埃 Vitek MS(数据库 3.2)对波氏假阿利什霉鉴定的准确率达90%，使用改进SARAMIS 数据库鉴定的准确率为100%。
目前实验室开展丝状真菌的药敏工作较为困难，临床一般根据丝状真菌的鉴定结果，结合天然耐药来决定治疗方案。因此对于准确鉴定真菌尤其是丝状真菌到种对于临床用药有一定帮助，本次案例最初使用氟康唑治疗，效果不明显，后依据鉴定结果，临床采用伏立康唑经验性治疗取得了良好的治疗效果。
张 丽
医学硕士，副主任技师，就职于中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科，毕业于华中科技大学，从事检验科临床微生物分子检验工作15年，主要擅长感染性疾病的实验室诊断及临床微生物分子实验室管理。研究方向：病原学诊断及细菌耐药机制研究。工作期间，主持和参与科研项目多项，以第一作者主持的课题荣获市科技进步三等奖。在核心期刊上撰写和参与论文发表40余篇。
学术任职情况：
深圳市抗癌协会肿瘤与微生态专委会副主任委员；
深圳市抗癌协会检验医学专业分委会委员兼秘书；
深圳市医学会第六届检验专业委员会微生物专业学组委员；
深圳市医学会第一届医学微生态专业委员会检验医学专业学组委员；
深圳市新冠病毒核酸检测专项督导检查组专家；
深圳市医师协会检验科医师分会理事；
中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会血液学组委员；
白求恩精神研究会检验医学分会理事；
广东省预防医学会第一届血液肿瘤防治专业委员会委员；
中国分析测试协会标记免疫专业委员会委员。
党秀敏
检验技师，医学检验学士，就职于中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科，毕业于重庆医科大学，从事检验科临床微生物分子检验工作6年，参与院内青年课题4项，具有较丰富的临床经验。
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作者｜张丽、党秀敏（中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）