2016-02-22 18:45
作者 梁金花（译）
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《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌导致的院内肺炎处置的亚洲共识声明：2015》
翻译：梁金花
投稿人简介
梁金花
任职于牡丹江医学院红旗医院检验科
医学硕士、主管检验技师，研究方向：细菌学与感染性疾病
Cao B, Tan TT, Poon E, Wang JT, Kumar S, Liam CH, Ahmed K, Moral P, Qiu H, BarezMY, Buntaran L, Tampubolon OE, Thamlikitkul V. Consensus statement on themanagement of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumoniain Asia. Clin Respir J. 2015 Apr;9(2):129-42.
曹彬教授与其他亚洲专家合作完成该共识文件。
该共识中院内肺炎（Nosocomial pneumonia，NP）
包括医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）
医疗保健相关肺炎（health care-associated pneumonia）
和呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）。
MRSA是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）
目前没有NP微生物学诊断的金标准。在临床研究中，HAP的微生物学诊断可以通过几种方法——气管吸取物，咳痰，支气管肺泡灌洗液（BAL）和保护性标本刷（PSB），这些标本独自或联合血培养结果来诊断[5-7,33]。HAP和VAP主要的病原体通常是相似的[7]。
对MRSA NP诊断而言，应从至少一个标本中分离出MRSA。ANSORP研究采用如下标准[4]诊断MRSA NP，这些标准代表微生物学诊断的合理方式：
MRSANP确定诊断（Definite MRSA NP）：从NP患者血液中分离到MRSA，该分离株与下呼吸道标本培养结果相匹配；或从胸腔积液中分离到MRSA。
MRSA NP极似诊断（Probable MRSA NP）：NP患者，支气管和气管盲法吸出物中MRSA≥105CFU（菌落形成单位）/ml；或BAL中MRSA ≥104CFU/ml；或PSB中MRSA ≥103CFU/ml（上述标本要求定量培养），并且，血液分离的MRSA与呼吸道标本的培养结果不匹配，但尚未发现菌血症的其他主要来源。
MRSA NP拟诊断（Possible MRSA NP）：NP患者合格痰标本分离出MRSA（定性培养即可）。
译者按：痰培养规范方法是半定量（semi-quantitative）培养。此处定性，特指MRSA。
MRSA NP的微生物学诊断，需要血液、胸腔积液或呼吸道标本分离到MRSA，培养时间至少需要24-48h。因此，应该评估MRSA存在的风险因素，应该采用快速简单的微生物学检查，如革兰染色，以便及时启动治疗。
疑似NP的患者，使用抗生素前，应对咳痰或EA（抽吸痰）进行革兰染色，并将之作为HAP或VAP的常规微生物学诊断方法。如果观察到成簇存在的革兰阳性球菌，则应考虑抗MRSA治疗。
使用抗生素前，应先留取合适的标本，包括血液、痰、EA或胸腔积液（如果有），并将之作为HAP或VAP的常规微生物学诊断方法。
任何标本培养有MRSA分离，则应评估万古霉素最低抑菌浓度（MIC）（如果所在机构有评估仪器）。译者按：手工Etest方法也可以。
如果所在医疗机构方便使用支气管镜，推荐BAL或PSB作为补充诊断措施。
有MRSA风险因素时，应该经验性应用抗MRSA药物。MRSA风险因素包括：当前住院期间定植MRSA；MRSA感染/定植史；之前应用广谱抗革兰阴性菌药物无反应；特定医院科室高频出现MRSA；革兰染色见到成簇存在的革兰阳性球菌。
利奈唑胺作为一线抗MRSA治疗药物，适用于如下患者：年龄≥65岁[58]；处于，或伴随风险为，肾功能不全或正在使用肾毒性药物[5]。下列情况时利奈唑胺也是首选治疗药物：局部流行株万古霉素MIC≥1.5 mg/L；分离株为VISA或hVISA。其他情况下，万古霉素仍是合适的选择。
应该在第3天再次评估治疗充分性。指标包括CRP比值、降钙素原和PaO2/FiO2比值。这些指标提供了针对能够支持治疗决策的治疗反应的客观评价[66, 68, 71]。
对于MRSA NP，如果患者的早期临床反应良好（即，第3天脉搏、体温、血压和血氧饱和度有所改善），抗生素治疗应至少7-10天[67]。
临床反应和微生物学反应慢，或延迟的患者，治疗可延长至14-21天[72]。
如果患者对万古霉素没有治疗反应，则怀疑并检测hVISA或VISA[19]。
住院患者携带MRSA且存在NP风险时，考虑去定植。
抗微生物药物监测和抗生素管理措施，仍然是预防方案的决定性组成部分。
专家小组推荐的MRSANP抗生素处置如原文图3所示
原文图3 MRSA NP的抗生素治疗流程
注：A如果存在下列风险因素之一，则考虑抗MRSA治疗：当前住院期间定植MRSA；MRSA感染/定植史；之前应用广谱抗革兰阴性菌药物无反应；特定医院科室MRSA流行；革兰染色见到成簇存在革兰阳性球菌。
B有一定价值（a conservative value）；一系列Monte Carlo模拟发现，万古霉素可能不适用于治疗下面患者：严重的MRSA感染且MIC> 1mg/L[44]。
C使用抗生素第3天反应良好：临床肺部感染评分（CPIS）≤6；PaO2/FiO2、脉搏、体温、血压和氧饱和度改善。使用抗生素第5天反应良好：CPIS≤6，或与基线相比CPIS降低≥2，或CRP比值≤0.4；脉搏、体温、血压和血氧饱和度改善。
D反应不佳：病情稳定，但第5天没有改善。
E应注意，利奈唑胺治疗超过14天，有骨髓抑制副作用可能。
F治疗失败：5天内临床状况恶化。
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