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【指南与规范】慢性阻塞性肺疾病全球倡议

2016-03-15 16:03

作者 梁金花

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慢性阻塞性肺疾病
全球倡
议

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的诊断、处置和预防（2016年版）

翻译：梁金花

审校：周飞  宁永忠  鲁炳怀

原文请见GOLD指南官网（http://www.goldcopd.org）。COPD是慢性阻塞性肺疾病。AECOPD是慢性阻塞性肺疾病急性加重。

GOLD指南是COPD领域最重要指南。每年更新。下面是和与感染密切相关的第五章AECOPD处置部分的内容。

关键点

  • AECOPD是指COPD患者出现以呼吸道症状恶化超出日间的正常变异范围为特征的急性事件，且需要改变日常的药物治疗方案。

  • AECOPD的发生通常与几种因素相关。最常见原因为病毒性上呼吸道感染、气管支气管树感染。

  • 急性加重的诊断完全取决于患者短期内加重的临床表现和对症状（呼吸困难程度、咳嗽，和/或咳痰的基线情况）急性变化、加重的主诉，这些变化超过了正常的日间变异范围。

  • 通常情况下，吸入短效β2受体拮抗剂，联合或不联合短效抗胆碱能药物，是治疗COPD急性加重的首选治疗方案。

  • 全身应用糖皮质激素和抗生素可缩短恢复时间，改善肺功能（FEV1）并低氧血症（PaO2），降低早期复发和治疗失败风险，并缩短住院日。

  • AECOPD通常是可以预防的。戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、学习了解目前的治疗方法（包括吸入剂技术的相关知识）、应用长效支气管扩张剂联合或不联合糖皮质激素治疗、应用磷酸二酯酶4抑制剂治疗都是可减少患者急性加重频次和住院次数的有效干预措施。

评  估

急性加重的评估应基于下列信息：患者的病史和和临床表现的严重程度（原文表5.1和5.2），如果条件允许，还应包括部分实验室检查。

原文表5.1 AECOPD的评估：病史

  • 基于气流受限程度对 COPD严重程度的评估

  • 原有症状加重或新发症状的持续时间

  • 此前的加重次数（总加重次数量/主院次数）

  • 并发症

  • 目前的治疗方案

  • 此前使用机械通气的情况

原文表5.2 AECOPD的评估：临床变现严重程度的评估

  • 辅助性呼吸肌参与辅助呼吸

  • 胸壁反常运动

  • 加重或新出现的中央型紫绀

  • 周围性水肿的加重

  • 血流动力学不稳定

  • 精神状态恶化

以下测试可用于评估急性加重的严重程度：

  • 动脉血氧饱和度检测有助于监测和/或调整辅助氧疗方案。如果怀疑同时存在急性呼吸衰竭，或慢性呼吸衰竭急性发作（呼吸空气情况下，PaO2< 8.0 kPa[60 mmHg] 伴或不伴 PaCO2 > 6.7kPa[50 mmHg]），动脉血气检查则至关重要。启动机械通气前，需要评价酸碱状态.

  • 胸部X光片对排除其他诊断有帮助。

  • ECG 可辅助诊断是否同时存在心脏疾病。

  • 全血计数有助于识别是否存在红细胞增多症（血细胞压积> 55%）、贫血或白细胞升高。

  • 急性加重期间出现脓痰是开始经验性抗生素治疗的充分指征。流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉菌是引起急性加重的最常见的细菌病原体；对于 GOLD 3 和 GOLD 4 患者铜绿假单胞菌则十分重要。对感染所致急性加重，如果初始抗生素治疗无效，则应进行痰培养和药敏试验。

    译者按：这里提到痰培养的适应征。注意此处仅仅提到4个菌种。

  • 电解质紊乱、高血糖等生化检查异常可与急性加重相关，但亦可由相关并发症引起。

在急性加重期间不推荐进行肺功能检查，因实现较为困难，且测量不够准确。

抗生素治疗

出现AECOPD时，造成感染的病原体既可能是病毒亦可能是细菌，但急性加重期抗生素的使用仍存在争议。这一问题目前仍缺乏明确答案的原因是由于既往研究中缺乏对支气管炎（急性或慢性）和AECOPD的区分，研究缺乏安慰剂对照组，和/或研究中未进行胸部X线检查以至于无法确认研究对象有无肺炎表现。目前，有证据支持在急性加重期，患者出现如脓痰增多等细菌感染的临床表现时，应使用抗感染药物。一篇系统综述，回顾了仅有的几项安慰剂对照研究发现，抗生素可使短期死亡风险降低77%，治疗失败率降低53%，脓痰较少44%。但该综述仅支持在AECOPD伴咳嗽和脓痰的中重度患者中使用抗生素。对门诊患者，不必进行痰培养，因耗时长（至少2天），且由于技术原因常无法得到可靠的结果，如获取痰标本到实验室分析的时间间隔超过4小时。

译者按：此处提到了影响因素。超过了4小时，痰培养结果不准。

降钙素原是细菌感染的特异性标志，对指导抗生感染药物的使用有一定的价值，但检测花费较高，因此尚未普及。一项针对需要机械通气（侵入性或非侵入性）的AECOPD患者的研究表明，不使用抗生素与死亡率的增加和继发院内获得性肺炎发生率升高相关。

总之，AECOPD患者出现下列情况时应予抗感染药物治疗：当同时出现呼吸困难加重，痰量增加，脓痰3个主要症状时（证据B）；当出现2个重要症状，且其中一个是脓痰增加时（证据C）；或需要机械通气时（侵入性或非侵入性）（证据B）。推荐抗生素治疗疗程通常为5 - 10天（证据D）。

需根据当地细菌耐药情况选择合适的抗感染药物。通常初始经验治疗选择加或不加克拉维酸的氨基青霉素、大环内酯类、或四环素类。由于可能存在革兰阴性细菌（如，假单胞菌属）或耐药菌对上述抗感染药物不敏感的情况，因此，有必要对急性加重发作频繁伴严重气流受限，和/或需要机械通气的患者进行痰培养，或对从肺部采集的其他标本进行培养。给药途径（口服或静脉注射）取决于患者能否口服药物、药物的代谢动力学等，最好选择口服抗生素。呼吸困难和脓痰症状有所改善提示治疗临床有效。

译者按：这里再次提到痰培养的其他适应征。

AECOPD的预防

AECOPD通常是可以预防的。戒烟、接种流感和肺炎链球菌疫苗、学习了解目前的治疗方法（包括吸入剂技术的相关知识）、应用长效支气管扩张剂联合或不联合糖皮质激素治疗、磷酸二酯酶4抑制剂治疗（如果有条件）都是减少急性加重频次和因之住院次数的有效干预措施。一项大型多中心研究显示，使用辛伐他汀（simvastatin）未对急性加重发生率产生影响。出院后早期进行门诊肺部康复训练是安全的，并可显著改善3个月内患者的运动能力和健康状况。应该鼓励患者保持适量体力活动，患者的焦虑、抑郁和社会问题应予以充分的沟通。如果患者有明显持续的功能或行动障碍，应获得专职人员的照顾。

译者按：此处没有提到大环内酯类的预防。





梁金花  

牡丹江医学院红旗医院  检验科

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