2016-04-02 13:51
作者 王珊珊 杨春霞
【病例分享】—— 病例1
首都医科大学附属北京朝阳医院
王珊珊
患者女，80岁。因发热3天，腹泻1天入院。患者既往有心房颤动病史30年，高血压10年，糖尿病病史10年。
入院检查：上腹轻压痛（+）、右输尿管压痛点（+）。白细胞 19.82×109/L，中性0.94，降钙素原（PCT）50.65μg/L。经验给予阿莫西林-舒巴坦1.5g，3次/d 静脉点滴，抗感染治疗2天后， PCT 20.93μg/L，考虑患者全身重度感染，故将抗生素调整为哌拉西林-他唑巴坦4.5g，每8小时1次。
入院第二天胸部CT提示：肺条索及磨玻璃密度影，考虑间质性改变合并轻度炎症，双侧胸膜腔积液。入院第四天全腹增强CT显示脾内囊性占位（图1A），考虑脾脓肿可能性大。行脾脓肿穿刺引流术，引流约100ml褐色浑浊液体，脓液标本直接涂片中看到革兰染色阳性、形态不规则的杆菌（图2A），脓液标本打入血培养瓶中涂片看到革兰染色阴性、形态不规则的杆菌（图2B）。
继续哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗，入院后第7天患者体温恢复正常，引流管通畅，每日可有10ml左右黄褐色脓液引出，患者病情好转。
入院第11天，无发热，PCT 0.30μg/L较前显著降低。入院14天后，复查腹部CT脾内囊性占位明显缩小（图1B）。继续抗感染治疗6天后，PCT 0.05 μg/L，患者病情稳定出院。
图1：腹部增强CT检查结果：1A 治疗前显示脾内囊性占位
图1：腹部增强CT检查结果：1B 脾脓肿引流术及抗感染治疗后病灶较前减小
图2A脓液标本直接涂片见革兰染色阳性、形态不规则的细菌（×1000 ）
图2B 脓液标本采集后立即打入血培养瓶中培养3天后直接涂片革兰染色呈现革兰阴性、形态不规则的杆菌
【病例分享】—— 病例2
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨春霞
患者男，85岁。20年前经常在受凉、感冒后出现咳嗽及咳痰，咳大量黄脓痰，痰中夹有鲜红色血液，多次入院诊治，诊断为“支气管扩张伴感染”，给予抗感染及止血等处理可好转。
近3年患者轻体力活动后即胸闷、气喘，休息后能缓解，入院5天前受凉后出现阵发性咳嗽，痰不易咳出，咳出少量灰褐色痰液，伴有畏寒发热，体温最高达39.0℃，自觉胸闷、气喘较平时加重。
二、检查结果：
入院后X线胸片示右肺炎症合并支气管扩张，左肺下野少许炎症（可疑），肺气肿，双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。 血白细胞 10.5×109/L，中性 0.79 , Hb 95g/L，血小板 233×109/L，以“支气管扩张合并感染”收入院治疗。
患者于入院当天送检痰细菌培养及痰涂片检查，痰涂片示大量革兰阳性杆菌。 痰培养72h后，巧克力平皿上可见白色、凸起的粗糙菌落（图1），血平皿上菌落生长较小。菌落直接涂片，革兰染色可见革兰阳性杆菌、分枝状，着色不均（图2），抗酸染色阴性，弱抗酸染色为阳性（图3）。
图1：痰培养72小时菌落形态
图 2：痰涂片革兰染色×1000
图3：菌落涂片弱抗酸染色×1000
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