刘某某，男，72岁。入院前20+年，患者无明显诱因出现双膝关节肿胀疼痛(左侧重)，休息后可缓解，无寒战、高热，无咳嗽，无夜间盗汗，无体重明显下降。患者间断就诊于当地诊所治疗，予以外敷“膏药”、“针灸”等对症治疗，症状无明显缓解;1+年前，患者双膝疼痛加重。入院前门诊X片诊断为“双膝退行性骨关节病”，患者为进一步治疗，于2022年6月27日收入我院。

2022年6月28日WBC 5.88×10^9/L、中性粒百分比38.2 %、CRP 2.4mg/L、IL-6 2.15 pg/ml、PCT 0.042 ng/ml。

2022年6月30日 WBC 10.41×10^9/L、中性粒百分比80.7%。

2022年7月1日 WBC 9.33×10^9/L、中性粒百分比84.4 %。

2022年7月4日 WBC 11.7×10^9/L、中性粒百分比79.5%、CRP 167mg/L、PCT 0.212ng/ml。

2022年7月7日CRP 95mg/L、IL-6 58.5 pg/ml、PCT 0.119 ng/ml。

2022年7月10日 WBC 10.28×10^9/L、中性粒百分比75.2%、CRP 87.7mg/L、IL-6 32.5 pg/ml、PCT 0.074 ng/ml。

2022年7月5日，抽取膝关节液标本进行培养与涂片，涂片结果为：未查出细菌。7月9日，培养4天后查见白色、透明、针尖样大小细菌生长，革兰染色镜下呈粉红色、长丝状，但无典型细菌结构。根据经验考虑支原体的可能性大，于是加种支原体培养基。培养48小时后，鉴定及药敏显示为人型支原体阳性（图2），且对红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素耐药，对四环素、左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司巴沙星、交沙霉素、强力霉素、美满霉素敏感。

▲图1  培养4天 

 ▲图2 48小时药敏结果

本病例双膝关节肿胀疼痛20余年，入院前行X片诊断为“双膝退行性骨关节病”。入院后患者血常规等各项指标均正常，于2022年6月29行“左全膝关节置换术”，同时给与抗感染等对症治疗。患者术后几天，白细胞计数、CRP及PCT仍均较高，考虑感染的可能性大，于7月5日抽取膝关节液进行培养与涂片。由于涂片未查见细菌，且细菌培养结果未出，考虑继续加强换药，并连续观察感染指标，暂时不用抗生素治疗。7月7日及10日，感染指标虽有下降，但仍较高，因此，7月11日给与注射用哌拉西林他唑巴坦抗感染。7月14日培养结果为人型支原体，根据药敏结果，给与左氧氟沙星治疗，病人情况逐渐好转。

支原体是一类大小介于细菌和病毒之间的，缺乏细胞壁，形态呈多形性，可为球状、杆状及长丝状，可通过滤菌器，能在无生命培养基中生长繁殖的最小的原核细胞型微生物^[1]。革兰染色不易着色，且镜下不易看到病原体结构^[2]。目前在人类中能检测到的支原体有 16个种,对人致病的主要有肺炎支原体、解脲脲原体、人型支原体和穿通支原体。人型支原体是唯一能在普通细菌培养基如血平板上生长的对人有致病性的支原体，通常延长培养至3~5天可生长出针尖样细小菌落^[3]。

在临床上，我们比较了解的就是肺炎支原体引起的肺炎感染和解脲脲原体及人型支原体引起的泌尿生殖道感染。由于支原体培养的特殊性，加上其引起的其它感染很少见，导致了支原体很容易被漏诊、误诊。同时，支原体缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的β-内酰胺类、糖肽类等药物无效^[4]，其抗菌药物主要有大环内酯类、四环素类及喹诺酮类^[5]。临床上，通过经验用药很难具有针对性，容易导致病情延误。

通过此病例，我们发现：人型支原体可以在血平板上缓慢生长，当血平板上看见针尖样大小菌落，但革兰染色未见病原体结构时，我们应怀疑是否有人型支原体；临床上使用作用于细胞壁的药物无效时，可以考虑是否可能有支原体感染；对于难培养的微生物，我们应适当延长培养时间，且多涂片进行不同方法的染色。