2023-04-05 14:27
作者 何伟霞
京港感染论坛
多学科合作，构建诊断管理体系
▼ 主诉：
患者男性，67岁。家属诉患者2022年8月因“脑梗死后遗症”就诊于当地医院，发现肌酐升高，约480umoL/L，予“尿毒清”护肾等对症支持治疗。2023年1月7日因“发热、咳嗽、大小便失禁”于我院住院治疗，予以护肾排毒、抗感染等治疗后，症状好转出院。4小时前无明显诱因出现呕吐不适，伴有短暂抽搐，为进一步治疗，于我院就诊，门诊以“慢性肾脏病CKD5期”收入肾内风湿科。患者自起病以来，精神差，大便无明显异常，小便如上所述，夜尿2-3次，体重无明显变化。
▼ 既往史、个人史：
2022-11-29在我院诊断：慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病、高钾血症、高尿酸血症、高血压 3级 很高危组 、脑梗死后遗症、高脂血症、高同型半胱氨酸血症。高血压10年余，自诉服用沙坦类药物（具体不详），血压控制一般，脑梗死后遗症数十年，否认糖尿病、脑梗塞、恶性肿瘤等病史，无肾脏手术及外伤史，无使用对肾脏有损害的药物史（如镇痛药、氨基糖苷类抗生素）和毒物接触史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认、外伤手术史，否认输血史。
▼ 实验室检查：
血常规：WBC：14.31(10^9/L)↑，GR%：86.0(%)↑，RBC：3.38(10^12/L)↓，HGB：96(g/L)↓
凝血：FIB：6.24(g/L)↑，D-二聚体：1290(ng/ml)↑
生化：AST 47.3(U/L)↑，BUN 22.6(mmol/L)↑，CRE：442.4(umol/L)↑， CK：493(U/L)↑， CK-MB：64.21(ng/ml)， H-FABP ：251.1(ng/ml)↑，K：5.93(mmol/L)↑，CO2CP：15.6(mmol/L)↓，P：1.52(mmol/L)↑，CRP：67.4(mg/L)↑，GLU：7.8(mmol/L)↑。
▼ 治疗经过：
患者间断抽搐，伴有短暂意识丧失，表现为双眼上翻、牙关紧闭、四肢抖动，伴有大汗淋漓，心电监护示心室率20-40次/分，血压70-90/30-40mmHg，予以多巴胺、异丙肾上腺素泵入，完善心电图检查提示：ST-T异常，结合患者心肌酶学指标，考虑急性心肌梗塞可能。急诊行冠状动脉造影术+球囊扩张成形术+血栓抽吸术+药物洗脱冠状动脉支架置入。术后转ICU监护治疗。
术后第一天患者未诉特殊不适，感染指标结果异常，(WBC) 15.85(10^9/L)↑， (GR%) 87.0(%)↑， (HGB) 87(g/L)↓， (HCT) 0.281↓，(PLT) 187(10^9/L)， (CRP) 75.01(mg/L)↑， (PCT) 0.637(ng/ml)↑， (IL6) 379.13(pg/ml)↑；但患者无发热，考虑与患者心肌梗死术后应激相关。目前呼吸循环稳定，注意予患者留取血培养、痰培养、尿常规送检排除血流、呼吸道和尿道感染，目前考虑肾功能不全排泄障碍所致，密切监测体温和感染指标变化及微生物结果培养回报，必要时予抗感染治疗；
术后第二天患者有发热，体温最高38.9℃，实验室检查提示： 血常规：WBC 9.52(10^9/L)↑， GR% 79.8(%)↑， CRP 148.81(mg/L)↑；PCT 3.159(ng/ml)，IL6 451.51(pg/ml)↑；尿液分析+尿沉渣定量：白细胞(LEU) 3+↑；经医生共同讨论：患者尿白细胞阳性，考虑尿路感染（社区感染性可能性大），不能排外肺部感染可能，予哌拉西林他唑巴坦2.25g q6h抗感染治疗。
术后第六天患者仍有发热，感染指标较前升高，结合血培养：无枝菌酸棒杆菌；尿培养：粪肠球菌，万古霉素(敏感)，加用万古霉素抗感染治疗。患者血压低，需多巴胺维持循环，考虑心源性休克或感染性休克可能，予积极维持循环，加强抗感染治疗。患者少尿，拟行床旁CRRT管理容量，清除小分子物质。密切监测患者生命体征，观察病情变化。
3月10日凌晨，患者最终因急性心肌梗死去世。
▼ 病原学检查：
术后第二天送检血培养组合（需氧＋厌氧）4瓶，24.2h厌氧（左上肢动脉）瓶报阳，28.1h需氧（ART）报阳，28.2h厌氧（ART）报阳，34.2h需氧（左上肢动脉）报阳。血培养涂片镜下形态见图A，菌落形态见图B。
图A：血培养涂片显微镜下（1000），革兰阳性，棒状杆菌
图B：无枝菌酸棒杆菌，菌落灰白，干燥不规则、蜡状（BA，35℃，CO2,24h）
▼ 菌种鉴定：
取培养24h的菌落进行基体辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS ）鉴定，鉴定该菌为无枝菌酸棒杆菌(鉴定分值及仪器见图C)。因实验室条件有限，未做药敏实验。
图C：无枝菌酸棒杆菌鉴定分值。仪器：布鲁克，Microflex LT/SH
▼ 讨论：
无枝菌酸棒杆菌，是革兰阳性杆菌，属于棒杆菌属。革兰染色表现为略微弯曲，革兰阳性，侧边不平，末端略膨大，使得部分细菌呈现典型棒状。液体培养基中生长的棒杆菌可排列成单细胞，成对，“V”形，栅栏状或者中文文字形。触媒阳性，无动力。生物化学反应多变，容易误作干燥棒杆菌、纹带棒杆菌或极小棒杆菌。
无枝菌酸棒杆菌是人体皮肤上的正常菌群，同时也是重要的条件致病菌，可引起伤口感染，菌血症[1]和插管相关血流感染[2]，心内膜炎包括人工瓣膜[3]，骨感染[4]，脓毒症等。
由于棒状杆菌存在于人体各部位及环境中，如果采样过程不正确，就有可能会分离到。从以下情况分离到的棒状杆菌需要鉴定到种的水平：
（1）从无菌的体液标本中分离出的棒杆菌（多分标本只有一份阳性时除外）。（2）严格按操作规程采集的标本分离出棒杆菌，而且是优势菌。（3）从尿标本分离出单一的棒杆菌，细菌计数＞10^4 CFU/ml，或是优势菌细菌计数＞10^5 CFU/ml时。
该病例患者4瓶血培养阳性，有较多基础疾病，考虑存在血流感染。根据CLSI M45 A3少见菌药敏文件介绍，无枝菌酸棒杆菌和耐受棒杆菌通常表现为多重耐药，对β 内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类[5]、四环素、克林霉素均可出现耐药，对替考拉宁、万古霉素、理奈唑胺敏感[6]。临床更改抗生素，选用万古霉素抗感染治疗。
该菌的国际和国内相关文献报道[7]不多。本例检出罕见，且患者去世（是否毒力强？），值得重视。
参考资料（上下滑动）
[1]Oteo J, Aracil B, Ignacio Alós J, Luis Gómez-Garcés J. Bacteriemias significativas por Corynebacterium amycolatum: un patógeno emergente [Significant bacteremias by Corynebacterium amycolatum: an emergent pathogen]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001 Mar;19(3):103-6. Spanish. doi: 10.1016/s0213-005x(01)72578-5. PMID: 11333587.
[2]Carvalho RV, Lima FFDS, Santos CSD, Souza MC, Silva RSD, Mattos-Guaraldi AL. Central venous catheter-related infections caused by Corynebacterium amycolatum and other multiresistant non-diphtherial corynebacteria in paediatric oncology patients. Braz J Infect Dis. 2018 Jul-Aug;22(4):347-351. doi: 10.1016/j.bjid.2018.07.004. Epub 2018 Aug 11. PMID: 30102894; PMCID: PMC9428009.
[3]Aranda-Michel E, Kilic A, Gleason TG, Bianco V, Sultan I. Diagnostic dilemma in prosthetic valve endocarditis: Computed tomography to the rescue. J Card Surg. 2019 Apr;34(4):208-210. doi: 10.1111/jocs.14001. Epub 2019 Feb 25. PMID: 30803027.
[4]Kalt F, Schulthess B, Sidler F, Herren S, Fucentese SF, Zingg PO, Berli M, Zinkernagel AS, Zbinden R, Achermann Y. Corynebacterium Species Rarely Cause Orthopedic Infections. J Clin Microbiol. 2018 Nov 27;56(12):e01200-18. doi: 10.1128/JCM.01200-18. PMID: 30305384; PMCID: PMC6258853.
[5]Yoon S, Kim H, Lee Y, Kim S. Bacteremia caused by Corynebacterium amycolatum with a novel mutation in gyrA gene that confers high-level quinolone resistance. Korean J Lab Med. 2011 Jan;31(1):47-8. doi: 10.3343/kjlm.2011.31.1.47. PMID: 21239871; PMCID: PMC3111041.
[6]Ozdemir S, Aydogan O, Koksal Cakirlar F. Biofilm Formation and Antimicrobial Susceptibility of Non-Diphtheria Corynebacterium Strains Isolated from Blood Cultures: First Report from Turkey. Medeni Med J. 2021;36(2):123-129. doi: 10.5222/MMJ.2021.60252. Epub 2021 Jun 18. PMID: 34239764; PMCID: PMC8226407.
[7]李海霞,丁钰,李慧,等. 切口分泌物中分离出无枝菌酸棒杆菌1例[J]. 齐鲁医学杂志,2004,19(4):308-308. DOI:10.3969/j.issn.1008-0341.2004.04.063.
何伟霞
医学检验专业，检验技师，就职于惠阳三和医院检验科，从事微生物检验工作三年。
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作者｜何伟霞（广东省惠阳三和医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）