今年CLSI M100文件的发布，似乎比往年晚了一些。下面是对部分更新变化内容的学习。

最大的变化是表1从A-C增加到了A-P，对应表2的菌属（目/种/群等）等框架安排。同时删除了表2中的测试分组，在表1中更新为检测分层，即第1层（Tier1）到第4层（Tier4），取消了U组，而是在融入到具体的每一层中。新的分层的设定参考了最新的IDSA等治疗指南，使得药敏检测报告与临床治疗、流行病学调查及感染控制等规则更好地结合。

宁按：从形式上看，这个变化较大。纳入了新指南信息，实用性更好。个人觉得，国内不应该单纯地翻译M100文件。而应该在翻译的基础上，加入国内抗生素使用的特殊情况，诸如适应征、剂量和给药方式、不良反应等，国内折点适用性的情况等。哪怕仅仅是一个提示。而更理想的做法，是增加和EUCAST等体系的比较。当然也是点到为止。翻译的基础上增加国内信息、国际比较，也不仅仅限于M100等。诸如热病等名著的翻译，加译者注、译者按，才是更进一层。

表1中涉及表1A和表1B。表1A 肠杆菌目细菌明确排除了诱导产AmpC酶的菌种和沙门菌属和志贺菌属。沙门菌属和志贺菌属列在表1B。此处明确排除inducible AmpC producers，那就对这个表型的检测有一个很高的要求。个人认为AmpC的确定不应以菌种来界定，M100文件中欠缺一个官方的AmpC表型检测方法推荐。

宁按：张老师对“AmpC表型检测方法”的观点，反映了实际工作的需要和他自己的思考。赞！不过因为可靠的常规方法的缺乏，不太容易实现。期待发展！

第1层抗微生物药物适用于常规、首要检测和报告

第1层检测的药物包括氨苄西林、头孢唑林、头孢噻肟或头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明。仅在尿液中报告的药物有头孢唑林（作为非复杂性UTI的替代药物）、呋喃妥因。

第2层抗微生物药物适用于常规的、首要检测，但可以根据每个机构建立的级联报告规则进行报告。

第2层检测的药物包括头孢呋辛、头孢吡肟、厄他培南、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、阿米卡星、头孢替坦、头孢西丁、四环素。

第3层抗微生物药物适用于为MDRO高风险患者提供服务的机构的常规首要检测，但应仅按照每个机构制定的级联报告规则进行报告。

第3层检测的药物包括头孢地尔、头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南/雷利巴坦、美罗培南/韦博巴坦、普拉左米星（plazomicin）。仅在尿液中报告的有磷霉素（仅用于大肠埃希菌）。

第4 层抗微生物药物适用于由于各种因素导致其他层的药物不是最佳时，可能需要根据临床医生的要求进行检测和报告的情况。

第4层的抗微生物药物包括氨曲南、头孢罗膦、头孢他啶、头孢洛扎/他唑巴坦。

宁按：上面把tier 1-4进行了翻译和举例说明。1-3对应原来的A-C，变化不大。

对肠杆菌目细菌而言，妥布霉素从A组调整到第2层，头孢地尔、头孢他啶/阿维巴坦从B组调整到第3层，头孢洛扎/他唑巴坦从B组调整到了第4层；头孢噻肟或头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明从B组调整到第1层；四环素从C组调整到第2层。新增了普拉左米星到第3层。

从B组删除了阿奇霉素、多利培南，从C组删除了氯霉素，从U组删除了甲氧苄啶、磺胺异噁唑。

个人思考：删除多利培南、氯霉素、甲氧苄啶、磺胺异噁唑的可能原因是什么？氨曲南和头孢他啶（二者都在tier 4）为什么CLSI的推荐这么保守？

IDSA指南仅将阿莫西林克拉维酸作为ESBL阳性菌所致膀胱炎的替代药物之一，并且其临床失败率高于环丙沙星。哌拉西林他唑巴坦虽然在体外对部分ESBL阳性菌有活性，但一项与碳青霉烯治疗相比，针对ESBL-E血流感染的随机对照试验，哌拉西林-他唑巴坦治疗结果较差，但这次更新将其从B组调整到第1层，尚不清楚是否与酶抑制剂的临床治疗价值相匹配。此外多利培南在CDC判定CRE的标准之内，或许由于其已在欧洲退市等原因，本次更新将其从表1中删除，但并未删除其折点，今后或许对CRE的判断的权重会降低？我猜测氯霉素的出榜或许是因为副作用大，尤其是骨髓抑制，如果能有替代药物，估计是不会选择它的了。

宁按：氯霉素和甲氧苄啶，是否还有药物不可及的因素？多利培南作为CDC判断药物之一，应该还会继续，至少短时间内。不同机构、不同文件之间有不同，倒是可以理解。也许后续CDC文件会随之而变。ESBL流行的背景下，氨曲南确实可使用的范围越来越窄。头孢他啶是因为美国针对头孢他啶的酶型越来越多？需要综述文献来回答张老师的提问。

表1A的脚注b中提到弗劳地柠檬酸杆菌复合群、阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌会出现中高水平的AmpC去阻遏表达风险，而摩根摩根菌、黏质沙雷菌和普罗维登斯菌属等则出现AmpC去阻遏表达的风险相对较低。脚注b中没有提及氨曲南，需要关注其对AmpC的稳定性如何。对可能会出现AmpC去阻遏表达的菌种建议将头孢吡肟归入第1层药物检测。

宁按：一线同仁对AmpC的基本知识，和ESBL相比，相对少。对组成型还是诱导型、高水平去阻遏表达等，相对陌生。

表2A通用注释增加第1条注释，实验室根据表1A和表1B来考虑检测和报告的抗微生物药物种类。

通用注释第3条注释，微调了志贺菌属中氨苄西林结果来预测阿莫西林的疗效。认为与氨苄西林相比，阿莫西林治疗志贺菌病的效果更差。

注释9 氨苄西林折点的适用范围也做了进一步明确。口服氨苄西林仅适用于沙门菌病、志贺菌病或由大肠埃希菌和奇异变形杆菌引起的非复杂性UTI。而2022年折点标准则认为是由大肠埃希菌、奇异变形杆菌、志贺菌和沙门菌引起的非复杂性UTI的口服氨苄西林折点。

注释24提出在与抗生素管理团队协商后，实验室可以决定执行ESBL的表型试验和基因型检测，结果可以用来指导治疗。但表型试验和基因型检测方法的局限性必须考虑到。具体内容见表3A。此外新增了肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌需要根据ESBL阳性的结果来将拉氧头孢、头孢尼西、头孢孟多和头孢哌酮的药敏结果改为耐药。

宁按：这里等于是强化了ESBL表型试验的常规检测。从之前的强制性常规检测，到不测（当然测了也不是错），到此处协商后决定检测，是逐渐地调整、适应。我想一般的抗生素管理团队都会建议测的。而ESBL检测，确实自有其价值。

注释25 大幅增加了AmpC的内容。指出去阻遏表达AmpC最常见于弗劳地柠檬酸杆菌复合群、阴沟肠杆菌复合群和产气克雷伯菌。最初敏感的分离株一旦开始三代头孢菌素的治疗后几天就会出现耐药。如果有临床指征则需要对随后分离株进行药敏检测。对这些菌株AST结果的报告程序需要在与抗生素管理团队等利益相关方商讨后决定。

宁按：这里可以呼应前面张老师提到的AmpC检测菌种问题。确实也应该考虑铜绿假单胞菌等。不过，这样也就更复杂了。ESBL的考虑也应该纳入铜绿等菌种。

新增注释37 关于头孢地尔的药敏试验 纸片扩散法和微量肉汤稀释法的准确度和重复性会受到铁离子浓度和接种量的显著干扰。不同纸片或培养基的制造商的产品也会有不同。由于上述提及的变异，头孢地尔的药敏结果会出现假耐药或假敏感的情况。鼓励对随后的分离株进行头孢地尔的药敏检测，今年M100附录I头孢地尔的药敏检测中 ID-CAMHB的搅拌时长从2h延长到6h这个细节体现了对它药敏试验的改进，同时CLSI鼓励微生物学实验室与主管医生和抗生素管理团队成员来讨论这个药敏试验准确性的问题。

宁按：这里“与主管医生和抗生素管理团队成员来讨论”，体现了很好的沟通情境、沟通必要性。国内能够实现这样的情境，要求医生、药师、感控同事等相关方的专业素质、合作精神到一定层次，当然也包括微生物学同仁自己。普通三甲医院可能就有实现的难处。无论如何，作为微生物学从业者，我们应该努力！万一遇到了可以讨论的对方，我们不要“掉链子”！

注释43新增了机构治疗指南、感控程序或流行病学调查等需要对产碳青霉烯酶肠杆菌目细菌进行鉴定。分离株碳青霉烯类MIC升高（中介或耐药）时可以用表型试验和/或一种分子检测方法来检测是否产碳青霉烯酶。具体内容见表3B和表3C。附表H和表H3关于基于耐药机制检测（分子和表型方法）与AST表型不一致时的报告建议。

新增注释55 氨基糖苷类药物单药用于系统性感染的临床预后数据有限，并与其他治疗方案相比，氨基糖苷类单药治疗尿路感染外的感染会有更差的治疗结局。UTIs之外的大多数感染需要考虑联合治疗。推荐与感染性疾病专家协商。

庆大霉素的MIC调低了1个稀释度，从4-8-16（μg/mL）改为了2-4-8（μg/mL），纸片法从≥15mm及≤12mm调整为≥18mm及≤14mm；妥布霉素的MIC调低了1个稀释度，从4-8-16（μg/mL）改为了2-4-8（μg/mL），纸片法从≥15mm及≤12mm调整为≥17mm及≤12mm；此处可见妥布霉素的KB法耐药的标准没有调整。新的妥布霉素KB折点理论上应高于12mm，这样才能对应其MIC折点的改变。此外还应结合实验室所用的商品化药敏检测系统的检测性能，注意观察是否会出现类似2019年肠杆菌目细菌调整喹诺酮类药物折点后，仪器法左氧氟沙星出现假中介的问题？

阿米卡星的MIC调低了2个稀释度，从16-32-64（μg/mL）改为4-8-16（μg/mL），纸片法从≥17mm及≤14mm调整为≥20mm及≤16mm；新增了plazomicin（普拉佐米星）的MIC和KB折点标准。

卡那霉素、萘替米星和链霉素的折点没有调整。

萘啶酸和诺氟沙星调整为U组。

委员会构成变化：AST分委员会来自加拿大Alberta Precision laboratories-Public health laboratory的Tanis Dingle替换了来自Sinai health system的Tony Mazzulli。AST折点工作组人员无变化，王辉教授仍旧是工作组中唯一的非美国专家。

关于AST标准和质控QC的CLSI-EUCAST联合工作组增加了来自美国的International health management associates, Inc.的Dana C. Dressel。增补来自法国University Hospital of Besancon的Katy Jeannot。增补了来自英国Antimicrobial Focus Ltd的Ian Morrissey，增补了来自美国Microbiologics的Chris Pillar，离开了一位美国The clinical microbiology institute的Maria M. Traczewski。

表1A 肠杆菌目的脚注a中should误写为hould。

表1B 脚注b中的nontyphoidal Salmonella spp.是否合适？沙门的菌种分类描述在2020年已经做过明确。Spp.在此处不合适、

附录H 表H1 表型中写头孢西丁R或S是否合适？为什么表型试验不直接检测苯唑西林的药敏结果？

附录H 表H2 肠球菌属中万古霉素低水平耐药规定为2-32μg/mL，但根据肠球菌属万古霉素折点标准，≤4μg/mL为敏感，8-16μg/mL为中介，≥32μg/mL为耐药。此处2-4μg/mL按标准来说属于万古霉素敏感。

上面对新版M100文件的一些变化进行了汇总。也提出了个人的一些思考。各位同道随时沟通，请多指正！期待中译本，期待名家解读，期待大家共同进步！

宁按：张老师对M100文件，就我所知也包括其他CLSI M系列文件和EUCAST文件，看得深透。致敬！各位同道可以跟着高手的思履淡泊致远，也可以看看能不能试着回答张老师的提问。大家随时讨论。

作者｜张利军（重庆医科大学附属第二医院）

审校｜宁永忠（北京市垂杨柳医院）、鲁炳怀（中日友好医院）、王晓娟（北京大学人民医院）