2016-05-10 20:28
作者 刘智博
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刘智博，崔晓敬，刘颖梅，谢万木，曹彬供稿
中日医院呼吸与危重症医学科二部
一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？
患者，22岁，男。主因“发热、寒战、背痛5天，加重伴咳嗽1天”，于2016-4-11入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
入院5天前无诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。入院1天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。当地医院查WBC10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。吸氧、头孢噻肟/舒巴坦静点，症状无好转。
既往发现血糖升高1年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖11mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1月前自行停药。发病前1周外出旅游。
入院后查体：P 100次/分，BP 125/73mmHg，SpO2 92%(鼻导管5L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。胸部CT（图1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。降钙素原最高114.4ng/ml。初步诊断“肝脓肿重症肺炎脓毒血症”。肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5g q6h抗感染，并多次留取血培养标本。
图1.2016-4-11胸部CT
入院次日患者仍反复寒战，氧合不能维持、血压下降，经过充分液体复苏转入ICU，气管插管机械通气治疗。
肝脓肿穿刺引流，既能去除原发病灶，又可以获得病原学证据，但患者气管插管、血小板减低，穿刺风险很大。权衡利弊，在输血小板后（复查血小板48×109/L），于住院第三天（2016-4-13）进行了肝脓肿穿刺引流，脓液涂片革兰染色见大量G-杆菌（图2）。2016-4-15血培养、肝脓肿穿刺液培养、痰培养结果均为肺炎克雷伯菌。根据药敏降阶梯为哌拉西林/他唑巴坦。
图2 肝脓肿穿刺引流液涂片革兰染色（如线内所示见大量G-杆菌）
转归：患者生命体征逐渐恢复平稳、氧合改善，入院第9天体温降至正常。2016-4-19拔除气管插管，次日转回普通病房,继续巩固治疗1周后出院。
时间 | 体温 （℃） | 收缩压 （mmHg） | WBC （×109/L） | PLT （×1012/L） | PCT （ng/ml） |
入院 （4-11） | 36.8 | 125 | 11.62 | 24 | 51.35 |
转入ICU（4-12） | 38 | 90 | 3.62 | 36 | 23.7 |
肝脓肿穿刺（4-13） | 38 | 130（去甲肾上腺素泵入） | 28.85 | 47（输注血小板2单位后） | 114.4 |
拔除气管插管（4-19） | 37.6 | 130 | 17 | 278 | 2.01 |
转至普通病房（4-20） | 37.3 | 110 | 16.29 | 379 | 0.55 |
个人体会：对于重症肺炎患者，强调抗感染治疗的尽早实施和“重拳猛击”，但这并不意味着不加甄别的应用各种广谱抗生素。该患者的初始治疗就是结合患者肝、肺两个脏器受累的临床表现和影像学特点，对病原体进行了合理预判。在经验性抗感染同时，不应忽视病原学证据的获取。之后积极的脓肿穿刺，不但明确了病原体，也进行了有效的引流，缩短病程，改善了患者预后。
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