患者男，39岁，2023年2月23日出现无明显诱因的头痛，呈间断性钝痛或跳痛，自行口服布洛芬约一小时后缓解，自觉发热，未测体温，无恶心，呕吐，视物模糊等不适。2月26日患者头痛杆较前加重，并发现双下肢水肿，27日就诊于宁波市某医院，化验发现白细胞异常升高（未见报告），测体温37.7℃，无畏寒，寒战。2月28日就诊于北京大学人民医院门诊。化验血常规示：白细胞计数429.86×10 ⁹/L,血红蛋白：102g/L，血小板计数为38×10 ⁹/L，外周血涂片：原始细胞97%。随即给予羟基脲片降细胞，碳酸氢钠碱化尿液，别嘌醇降尿酸，莫西沙星抗感染治疗。病程中发热，体温最高为38.8，存在间段牙龈出血，大便呈黑色糊状便，于门诊完善骨穿刺检查，为进一步诊治收入血液科。

既往体健，无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史预防接种史按计划进行。2020年曾装修家，装修完即入住，否认糖尿病，冠心病史。

入院查体体温38.7℃ ，血常规示白细胞425.44×10⁹/L，血红蛋白含量：94g/L，血小板计数：27×10 ⁹/L，CRP：17.5mg/L。发热，体温最高为38.8℃，该患者2月28日骨穿结果示：增生I级，原始占94%。BP:原始细胞占97%。NPM1:阴性。FLT3-ITD：突变负荷37%，突变比值0.59。FCM：异常髓系幼稚细胞占91.68%，诊断为“急性髓性白血病（FLT3-ITD+）。给予用索拉菲尼靶向治疗，患者仍有发热，不除外感染，给予美罗培南抗感染治疗。3月3日患者仍然发热，不除外未覆盖G+菌感染的可能，给予用万古霉素加强抗感染治疗。3月6日，患者体温恢复正常，全血细胞计数五分类，白细胞计数：6.5×10⁹/L,血红蛋白含量：86g/L, 血小板计数：10×10⁹/L，CRP:13.7mg/L；PCT：0.046ng/mL，医师查房分析：患者白细胞较前明显下降，胸部渗出减少，生命体征平稳，加强成分输血等支持治疗并予HAA方案化疗，具体：HHT 3.6mg d 1-7；Acla 20mg d 1-7；Ara-c 180mg d 1-4。

3月9日，血象逐渐下降，近日体温正常，调整美罗培南、万古霉素为左氧氟沙星注射液继续抗感染治疗。3月11日，患者HAA化疗方案第5天，因处骨髓抑制期，粒细胞缺乏并反复发热，血象低，化验：全血细胞计数五分类，白细胞计数：0.30×10⁹/L，中性粒细胞绝对数：0.20×10⁹/L，血红蛋白含量：61g/L，平均红细胞血红蛋白浓度：357g/L，血小板计数：26×10⁹/L；CRP：8.2mg/L；凝血酶原时间：12.5s，凝血酶原活动度：86%，纤维蛋白原：378mg/dL，纤维蛋白降解产物：6.4ug/mL，D-二聚体：762ng/mL。并出现头痛，恶心症状，CT提示脑出血，病情危急，请神经内科、神经外科以及重症监护医师协助评估，转入ICU病房继续治疗监护，患者高热，给予美罗培南、万古霉素、泊沙康唑抗感染治疗。3月15日，患者体温最高37.8度，患者全血细胞计数五分类检查，白细胞计数：0.30×10 ⁹/L，血红蛋白含量：66g/L，血小板计数：47×10⁹g/L，C反应蛋白：70.5mg/L。患者仍持续发热遂留取外周血进行血培养，痰培养尿常规等检查排除血流，呼吸道和尿路感染。并给予1个治疗量血小板输注，转回血液科做进一步治疗。3月18日，外周血培养80小时，仅需氧瓶单瓶报阳，回报革兰阳性杆菌生长。3月22日，患者持续发烧数日，体温最高39.9度，血培养回示类棒杆状红球菌，利奈唑胺敏感，予加用利奈唑胺联合抗感染治疗。患者高热不除外耐药菌感染可能停用美罗培南调整为头孢他啶阿维巴坦抗感染治疗；

3月25日，患者体温较前改善，治疗有效，停用静脉利奈唑胺调整为口服利奈唑胺治疗。继续留取外周血进行血培养检查。3月28日，患者化疗后第18天，体温正常，血象较前有所恢复，白细胞计数：1.80×10 ⁹/L，中性粒细胞绝对数：1.30×10 ⁹/L，血红蛋白含量75g/L，血小板计数：295×10 ⁹/L，降钙素：0.094ng/ml，CRP:148.1mg/L。3月30日患者HAA化疗后第20天，外周血涂片未见原始细胞，血象较前恢复，血培养结果回报阴性，一般情况可，于当日出院，嘱出院后定期血液科门诊复查，按计划返院治疗。

患者于3月15日抽取外周血做需氧菌培养，厌氧菌培养，培养瓶置于血培养仪器（梅里埃VIRTUO）中35℃，仅需氧血培养瓶单瓶于培养80小时后报警，涂片革兰染色可见革兰阳性杆菌，遂转种哥伦比亚血琼脂平板和麦康凯琼脂平板，35℃ 5%CO₂培养箱培养48小时，哥伦比亚血琼脂平板上呈橘红色，干燥的菌落（见图1），该菌落革兰染色，显微镜下呈栅栏排列和V形排列的革兰阳性杆菌（见图2）。取培养48小时的菌落进行经布鲁克基质辅助激光解析电离串联飞鉴定，鉴定该菌为类棒杆状红球菌。培养至96小时，哥伦比亚血琼脂平板上呈大圆、深橘红色菌落，干燥，无溶血（见图3），菌落革兰染色，显微镜下形态出现球杆状，随着培养时间延长杆状形态会慢慢转变呈球杆状（见图4）。抗酸染色呈阴性（见图5），弱抗酸染色呈阳性（见图6）。其CAMP试验阴性、过氧化物酶阳性、氧化酶阴性。

▲图1 35℃，5%CO2空气培养箱培养48h的菌落外观形态，橘红色，无溶血，干燥。

▲图2 该菌落48h革兰染色，显微镜下呈栅栏排列和V形排列的革兰阳性杆菌。

▲图3  35℃，5%CO2空气培养箱培养96h的菌落外观形态，菌落变大圆，深橘红色，无溶血，干燥。

 ▲图4 该菌落96h革兰染色，显微镜下呈阳性菌落，已出现球杆状菌落形态。

▲图5  类棒杆状红球菌弱抗酸染色为阴性

 ▲图6  类棒杆状红球菌弱抗酸染色为阳性

药物敏感性试验：将类棒杆状红球菌配置浊度为0.5麦氏菌液，并将菌液均匀涂布于MH琼脂平板上，KB法贴药敏纸片有利奈唑胺、复方新诺明、莫西沙星、米诺环素、阿米卡星、庆大霉素；环丙沙星、亚胺培南贴E-TEST药敏条。35℃培养24h后读取药敏试验结果分析，类棒杆状红球菌对试验用药均是敏感（见表1）。临床使用了利奈唑胺联合抗感染，治疗有效，后转为利奈唑胺口服药。

表1  类棒杆状红球菌药物敏感性试验

根据分子遗传学研究,细胞壁中含有分枝菌酸(mycolic acids）的微生物所在的属，包括迪茨菌属(Dietcia sp.）、戈登菌属(Gordonia）、诺卡菌属(Nocardia）、红球菌属（Rhodococcus）、慢反应脂肪酸菌属（Segniliparus）、冢村菌属(Tsaka-murella）和威廉姆斯菌属(Williamsia）7个属，具有相当密切的亲缘关系，与其他不含分枝菌酸的需氧放线菌属相比,这些富含分枝菌酸的属与棒杆菌属 (Corynebacteriam)和分枝杆菌属(Mycobacteriam）（有时这两个属被认为是需氧放线菌)显示出更近的亲缘关系。按照最新的分类方案，前述7个属以及棒杆菌属和分枝杆菌属均归属于棒杆菌亚目 (Corynebacterineae) (LPSN)。棒杆菌亚目各属至少具有弱抗酸性^[1]，但棒杆菌属/威廉姆斯菌属除外，迪茨菌属不定。棒状杆菌最初被命名为红色棒状杆菌，后来根据其生理，化学和超微结构特征，将其重新分类为棒杆菌诺卡氏菌（Nocardia corynebacterioides）。最近，根据16S rRNA的系统发育数据，该细菌在此被重新分类为类棒杆菌^[2]。

类棒状杆菌的菌落形态和革兰染色结果与红球菌属的其他种相似。红球菌属（Rhodococcus）属于诺卡菌科（Nocardiaceae），是一种嗜顶，胞内需氧，过氧化氢阳性，氧化酶阴性，不运动，不产生芽孢的革兰氏阳性，抗弱酸阳性细菌^[4]。红球菌显微镜下形态呈球状至杆状，具体形状取决于菌种或标本种类，以及微生物所处生长阶段。在液体培养基中培养最易观察到杆状，在此条件下，还可发现个别细胞出现分支，但通常情况下，菌落三文鱼粉红色到红色，泪滴状或聚结状粘液样物质。细菌呈现为牢固染色的革兰阳性球杆菌或栅栏排列和V形排列外观。属中有34个已命名的物种。这些细菌大多数是非致病性的，广泛存在于环境中，如土壤，地下水，动物粪便和植物中。马红球菌是人类和动物感染红球菌的主要病原体，是条件致病菌，如肺炎，肺脓肿和各种肺外感染（易感人群中最常见的感染）。在人类中，红球菌感染与获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 患者、移植受者糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤和其他免疫缺陷状态。免疫功能低下的病人可能会出现肺炎、肺脓肿、胸膜斑、纵膈炎及红球菌引起的血液感染。感染免疫功能正常的患者很少发生，但也有报道，尤其是儿童。红球菌属的不同种类（马红球菌除外）被认为是病原体，包括红球菌，橡胶红球菌，戈登红球菌，面红球菌，红色红球菌，球形红球菌和最近的霍阿吉红球菌。然而，很少有由棒状红球菌引起的人类感染的确诊病例报道。属中最常见的致病菌是马红球菌，引起的罕见菌血症，因缺乏临床经验，最佳抗生素治疗仍未确定。关于红球菌属的抗菌敏感性测试结果，红球菌对大环内酯类、克林霉素、万古霉素、利福平、氨基糖苷类，氟喹诺酮类和亚胺培南等抗生素敏感。据报道，在体外对β-内酰胺类抗生素敏感，由于耐药性的快速发展这些抗生素被避免使用。该菌通常对青霉素和头孢菌素有抗药性。然而。塞弗一般作者推荐使用包括杀菌剂和细胞内活性药物的联合抗菌治疗^[4]。也有不同的作者建议至少联合两种抗菌药物治疗红球菌感染。因为有证据表明单药治疗可能导致抗胫骨抗药性的出现，尤其是全身感染和中心静脉导管相关菌血症的治疗^[3]。

该病例单瓶需氧瓶血培养报阳，结合患者相关感染性指标有所升高，免疫功能低下并使用利奈唑胺治疗后，治疗有效，考虑存在类棒杆状红球菌血流感染的可能。

该菌的国际国内相关文献报道不多，2011年首次报道了一例64岁男子，骨髓增生综合征患者，经造血干细胞移植后，一年后经历了脑出血，反复吸入性肺炎等症状经治疗后又再次出现发热后收集血培养，并开始用头孢吡肟进行经验性治疗，培养三天后检测出是由类棒杆状红球菌引起的脓毒血症，但是这种治疗是不成功的。这是第一例在人体内发现的类棒杆状红球菌感染^[2],2019年报道了一例16天大的新生儿，因多手指肿胀，硬结和近段红斑，排除其他原因后经静脉穿刺采取一组血培养并在使用抗菌药物之前，培养76h后发现为革兰阳性杆菌并做进一步的质谱分析及使用ABI3730XL测序仪DNA进行测序，结果为类棒杆状红球菌。该患儿使用万古霉素治疗24小时，然后用头孢曲松治疗14天，临床改善缓慢，患儿转为口服阿奇霉素治疗三周，并进行密切的门诊随访，患者出院后一个月，症状消失^[4]。2021年报道的一例三岁男婴，曾被诊断为高危险左眼视网膜母细胞IV-b期，患儿接受COG ARET 0321方案治疗，接受治疗第8天后开始发热，采取中心静脉导管和外周血静脉穿刺血培养，外周血培养瓶报阳并经鉴定为类棒杆状红球菌。开始经验性用药采用头孢吡肟治疗效果不佳，改转为美罗培南和万古霉素联合用药后，临床疗效好，发热消退并进食改善。

为了阐明类棒杆状红球菌感染的临床特征和药敏模式，还需要积累更多的病历。

作者｜柯海霞（海口市中医医院）

审校｜王占伟（北京大学人民医院）