2023-08-29 17:20
作者 邹红、刘甜
京港感染论坛
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▼ 病史资料：
患者：男，60岁。确诊淋巴瘤2年余,近1月余无明显诱因出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴全身乏力、活动后气促,夜间能平躺入睡,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛。近10余天患者自觉气促加重,活动为甚,咳脓痰，易咳出。近半年体重减轻6余斤。于2023年6月4日以“淋巴瘤”收入我院肿瘤科。
▼ 既往史：
淋巴瘤2年余；乙肝2年余;右下肢有骨折病史,予以放钢板；否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史,否认“结核”等传染病史。
▼ 实验室检查：
入院查体：体温T:36.6 ℃、P:100次/分、R:18 次/分、BP:109/65 mmHg
入院后完善相关实验检查：
甲流、乙流核酸：阴性；肌钙蛋白、甲状腺功能、肿瘤标记物、大便常规，未见明显异常；
肝、肾、心、脂、糖、E4A、AKP、BMG:总蛋白(TP)59.0g/L,白蛋白(ALB)32.5g/L，葡萄糖(GLU)6.26mmo/L，乳酸脱氢酶(LDH)352.4IUL，钠(Na)135.3mmol/L，总钙(TCa)1.99mmo/L，离子钙(iCa)1.02mmo1/L，B-微球蛋白(BMG)4.07mg/L，余正常；B-型尿钠肽(BNP)231.2pg/ml；
凝血功能+D-二聚体：活化部分凝血活酶时间34.0s，纤维蛋白原4.27g/L，D-二聚体0.93mg/L；类风湿因子(RF)：205.26IU/mL,超敏C反应蛋白(HCRP)：77.42mg/L,PCT:0.17ng/mL;输血前常规未见明显异常；
乙肝DNA：乙型肝炎病毒DNA<100IU/ml；
血常规：WBC 6.13*10^9/L嗜中性粒细胞百分比79.6%，红细胞计数3.69*10^12/L，血红蛋白97g/L，血小板计数122*10~9/L,余正常；
心电图：窦性心律,左室高电压；
胸腹部增强CT：1肺部少许炎性病灶，双下肺结节，建议随诊。2.纵膈多发稍大淋巴结。3.肝脏多发囊肿、胆囊炎。4.脾脏增大,脾脏多发低密度灶，考虑脾梗死可能性大，建议进一步检查。5.腹膜后及腹股沟区多发稍大淋巴结,符合淋巴瘤表现，建议复查。6.前列腺增生，钙化。7.盆腔少量积液。
▼ 治疗经过：
入院当天患者即有间断发热,最高体温38.3℃，完善的实验室检查结果见前面所述。完善心脏彩超示:主动脉瓣中度狭窄并重度返流。主动脉瓣声像改变考虑:赘生物形成?建议进一步检查。各房室腔大小正常，室间隔稍厚。二尖瓣、三尖瓣轻度返流。左心功能正常，左室顺应性降低。
于6月5号、6月6号各抽取3套血培养，予以止咳化痰，补液等对症治疗；其中6月5号有一瓶需氧瓶于6月6号最先报阳，涂片为革兰阳性球菌，鉴定为人葡萄球菌，其余11瓶先后报阳，涂片染色为革兰阳性链杆菌，请心内科会诊诊断为感染性心内膜炎后于6月7号转心内科治疗，并经验性选用万古霉素1.0q12h抗感染治疗。
▼ 微生物学检查：
患者分别于6月5号3套血培养、6月6号3套血培养，6月9号（万古霉素使用2天后）2套血培养（梅里埃3D血培养系统及PLUS瓶），其中6月5号有一瓶需氧瓶于6月6号最先报阳，涂片为革兰阳性球菌，鉴定为人葡萄球菌；其余瓶11瓶血培养均报阳，涂片染色为革兰氏阳性链杆菌，见图一；转种血平板于35℃，5%CO2培养24小时（因需氧瓶、厌氧瓶均报阳，未考虑到转种厌氧血平板做厌氧培养），菌落细小，草绿色溶血，菌落形态不均一，见图二；24小时菌落革兰染色可见革兰阳性，长链杆菌，有断裂，见图三；35℃，5%CO2培养48小时菌落：灰白，直径0.7mm左右大小、草绿色溶血，菌落形态趋向均一，见图四；6月9号两套血培养复查再次4瓶报阳，血瓶直接涂片革兰染色镜下特征：革兰阳性，菌体缩短，类似棒杆菌，见图五；
▲图一：血培养报阳直接涂片革兰染色，显微镜下呈革兰阳性，链状，杆菌
▲图二：35℃，5%CO2培养24小时，菌落细小，草绿色溶血，菌落形态不均一
▲图三：24h菌落革兰染色：革兰阳性，长链状、有断裂
▲图四：35℃，5%CO2培养48小时菌落：灰白、直径0.7mm左右，草绿色溶血，菌落形态趋向均一
▲图五：万古霉素使用后2天后血培养再次报阳，直接涂片革兰染色，与未使用万古霉素之前相比，菌体缩短，类似棒杆菌
该菌用梅里埃质谱鉴定为：干酪/副干酪/鼠李糖乳杆菌；用梅里埃ANC卡鉴定为干酪乳杆菌。由于缺乏厌氧菌的药敏系统，无法为临床提供药敏报告，查阅CLSA，M100第32版厌氧菌累积抗微生物敏感性报告，参考丙酸杆菌的药敏累积资料推荐临床改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。6月9号改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗后，6月19号、6月23号再次复查血培养未再报阳，临床抗感染治疗也显示有效。
▼ 讨论：
干酪乳杆菌属于乳杆菌属(Lactobacillus)，隶属于细菌域，厚壁菌门，芽胞杆菌纲，乳杆菌目，乳杆菌科。干酪乳杆菌虽划分于厌氧菌，而在有氧环境生长差，厌氧环境生长较好，5%CO₂可促进生长。乳杆菌属通常寄生于女性阴道和人类结肠，是这些部位正常菌群组成成分之一，在口腔也有少量存在。很少有与乳杆菌属相关的心内膜炎病例报道,通常与其他潜在的危险因素有关，包括恶性肿瘤或衰弱状态[1,2]。本例是一合并有淋巴瘤基础疾病的患者。
本例干酪乳杆菌在血培养初次报阳直接涂片革兰染色镜检为革兰阳性链杆菌时，最初的思路并没有向厌氧菌鉴定的方向考虑，因为多瓶需阳瓶和厌氧瓶同时报阳，思维还局限在棒状杆菌属里面。且24小时触酶检测实验为阳性（后来证实为假阳性），更加怀疑需氧棒状杆菌可能。但是需氧棒状杆菌24小时菌落不太可能出现草绿色溶血的细小菌落，从菌落特征看更像链球菌（虽然从显微镜下特征排除了），需氧芽孢杆菌从菌落培养特征上也可以排除。继续培养48小时后再次触酶就为阴性，分析原因可能24小时菌落细小，虽然触酶操作时特别注意避免刮取血琼脂表面，但菌落细小又存在草绿色溶血现象，容易出现假阳性；48小时后菌落增大，容易刮取单个菌落做触酶，结果显示为阴性就正确可靠了。
文献[3]报道采用质谱方法可以实现绝大多数乳杆菌的鉴定,而本例乳杆菌采用质谱方法,虽然快速,但是结果显示为干酪/副干酪/鼠李糖乳杆菌。文献[3]也显示质谱可以实现绝大多数乳杆菌的鉴定，但是对干酪乳杆菌的鉴定能力差;本例结合梅里埃的ANC鉴定卡鉴定结果为干酪乳杆菌。
由于乳杆菌属心内膜炎非常少见[4]，临床未常规开展厌氧菌药敏实验，查阅CLSI厌氧菌累积抗微生物敏感性报告中类似菌种痤疮丙酸杆菌资料：哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南以及莫西沙星的敏感性高于90%，甲硝唑耐药性100%，万古霉素无评估。而文献[3]中显示糖肽类最低抑菌浓度高，于是建议临床改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者体温下降，后续血培养复查转阴，感染得到控制。
参考资料（上下滑动）
[1]Rahman A, Alqaisi S, Nath J. A Case of Lactobacillus casei Endocarditis Associated With Probiotic Intake in an Immunocompromised Patient. Cureus. 2023 Apr 24;15(4):e38049. doi: 10.7759/cureus.38049. PMID: 37228522; PMCID: PMC10207843.
[2]Chong Y, Lim HS, Lee SY, Cho SY. Lactobacillus casei subspecies casei endocarditis--a case report. Yonsei Med J. 1991 Mar;32(1):69-73. doi: 10.3349/ymj.1991.32.1.69. PMID: 1908610.
[3]Lee MR, Tsai CJ, Liang SK, Lin CK, Huang YT, Hsueh PR. Clinical characteristics of bacteraemia caused by Lactobacillus spp. and antimicrobial susceptibilities of the isolates at a medical centre in Taiwan, 2000-2014. Int J Antimicrob Agents. 2015 Oct;46(4):439-45.
[4]李家徽,白媛媛,李俊武,王月玲.类干酪乳杆菌致感染性心内膜炎1例[J].临床检验杂志,2018,36(1):73-74.
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邹红
副主任技术，就职于湘潭市第一人民医院检验科，主要从事临床微生物工作，任微生物组组长职务，以第一作者参与市级科研项目2项。
刘甜
主管检验师，职于湘潭市第一人民医院检验科，主要从事临床微生物工作，参与市级科研项目2项。
END
作者｜邹红、刘甜（湘潭市第一人民医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）