2017-05-04 14:34
作者 程艳慧
责任编辑：曹彬 王一民
程艳慧2 李丽娟1 刘颖梅1 黎斌斌1 曹彬1
1. 中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科二部 临床微生物与感染实验室
2. 解放军第153中心医院
患者王XX，男，64岁，河南林县人，2016-9-23主因“间断右侧胸痛1月，加重伴发热2天”以“肺部感染、肺部阴影待查、胸腔积液性质待查”入院。既往有高血压病、脑梗死病史7年，现遗留饮食吞咽呛咳症状。患者1月前出现右侧胸痛，无咳嗽、咳痰，无盗汗、乏力、纳差，入院前2天胸痛症状加重，伴发热，体温高达39.5°C，外院（2016-9-20）查胸部CT示右下肺占位性病变，右侧胸腔积液。如图（1）。
图1
患者入科后给先后给予头孢西丁钠和头孢他定静脉点滴、口服阿奇霉素抗感染治疗， 9月26日行胸腔穿刺于右侧肩胛下线第8肋(8F)放留置管，抽取出黄色浑浊液体200ml，胸水常规示黎氏试验（+），细胞数2230mm3，胸水糖 0.29mmol/L，乳酸脱氢酶935IU/L，腺苷脱氨酶30U/L，胸部彩超可见明显分隔，诊断脓胸明确，结核性胸膜炎待除外。患者持续发热，体温峰值在38.6°C，于9月27日换用厄他培南。患者体温控制不佳，考虑引流不畅，于第9肋放置引流管（16F）并引出900ml，其后反复给予尿激酶25万U胸腔注入，9月30日肺组织病理活检示送检穿刺物可见纤维组织增生，伴淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。10月1日胸水培养回报少动鞘氨醇单胞菌。对氨曲南、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋辛耐药，头孢他啶中介，对头孢唑啉、复方新诺明、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星敏感。患者仍有高热，10月2日联合应用厄他培南1g Qd和莫西沙星400mg Qd，10月5日复查胸部CT示右侧液气胸，右肺部分膨胀不全，双肺感染灶（图2）。胸腔闭式引流并盐水通畅冲洗抽出黄色胸水200ml，气体约100ml，体温降至正常，10月9日复查胸部正位片可见双侧脓液吸收（图3），据药敏调整抗生素头孢曲松钠2gqd，患者症状好转于10月10日出院，嘱托静点头孢曲松2gqd 1月。12月17日电话随访，患者痊愈，胸部CT示脓胸吸收（图4）。
图2
图3
图4
少动鞘氨醇单胞菌(sphingomonaspaucimobilis)是革兰阴性需氧非发酵杆菌，广泛存在环境中，如水、土壤等，近年来，在医院环境中可通过污染供水系统、医疗设备、通风系统、试验器械及大量的临床标本中分离出来，它广泛存在于血液、尿、脑脊液、腹水、脓液、痰液、阴道、宫颈、分泌物、创面等，但胸水中检出该菌并引起脓气胸的报道极少，故分享经验治疗。
鞘氨醇单胞菌是非发酵的革兰氏阴性菌，对营养要求极低，在营养差及消毒灭菌环境中也能生长，而且它能穿过直径0.2μm的除菌过滤网，因此极易引起医源性感染播散【1】，主要引起以局部化脓溃疡为表现的菌血症、脓毒症、化脓性骨髓炎、脑膜炎等。此患者发病表现为脓胸，与此细菌致病特点一致，在治疗过程中出现气胸，排除医源性原因导致，目前检索国内外未见有类似报道，非发酵菌一般不产气，应考虑为炎症浸润使细支气管及周围发生活瓣样阻塞和纤维增殖病变，使肺泡或肺间质发生气肿样改变；或脓肿直接侵蚀脏层胸膜或破溃到胸膜腔，引起气胸。
少动鞘氨醇不是一种迅速广泛播散的病原体，易感因素与其他革兰氏阴性杆菌感染的危险因素一致【2】。常见的危险因素为年老体弱、新生儿、免疫功能缺陷，伴有严重基础疾病、多重脏器损伤及外伤，使用机械通气、ICU住院，静脉留置插管、长期反复使用抗菌药物等。
本患者为老年患者，年老体弱，BMI仅仅为16.5kg/m2，治疗过程中经验性使用头孢西丁及头孢头孢他定效果不佳，后置管引流及反复冲洗，调整为厄他培南联合喹诺酮类药物5天后患者体温将至正常。回顾近年来文献报道，发现少动鞘氨醇感染首次经验选择用药不合理的比例为43.5%-76.4%【3】，可见对于该菌治疗的经验积累有待完善。据文献报道对碳青霉素类抗菌药物有效，大部分对氨基糖苷类及喹诺酮类敏感，部分对甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑能治愈（耐药率48.28%-55.17%），小部分对三代头孢菌菌素治疗有效(耐药率30.00%)，而对青霉素及第一代、二代头孢基本耐药，仅个别有效，对氨曲南耐药率90.52%。对多粘菌素耐药，但有一例对万古霉素有使用报道【4】。治疗疗程需2周以上，对于脓胸一般按脓胸治疗原则1-2个月疗程。总之，少动鞘氨醇单胞菌致病较重，易合并脓腔形成，治疗不及时可能导致脓毒血症的发生，而且已逐渐出现耐药趋势，故早期诊断，结合药敏，合理选择用药，长程治疗（10-14天）是关键。
参考文献
[1] Maragakis LL,Chaiwarith R,Srinivasan A,et al.Sphingomonaspaucimobilis bloodstream infectionsassociated with contaminated intravenous fentanyl.Emerg Infect Dis,2009,15:12-18.
[2] Lin JN，Lai CH，Chen YH.Sphingomonaspaucimobilis bacteremia in humans:16 cases reports and a literature review.JMicrobiolimmunol infect.2010 Feb;43（1）：35-42。
[3] 华春珍，娄国强，Richard Malley.少动鞘氨醇单胞菌及其感染的临床特点和治疗[J].中华传染病杂志.2012,12(30):751-753.
[4]OvCalubiran,PESchoch,BACunha.Pseudomonaspaucimobilis bacteremia associated with haemodialysis. J Hosp Infect 1990;15:383-8.
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