主诉：患者男，28岁，确诊急淋1年，移植后3月，全身水肿3天。

现病史：2022年1月无明显诱因出现全身乏力，无发热、牙龈出血、黑便。于当地卫生院查血常规异常（具体不详），遂2022年1月7日至当地市人民医院就诊，确诊急性B淋巴细胞白血病（B-ALL），1月21日在外院开始化疗方案。9月16日于我院门诊查骨髓穿刺，结果显示ALL-CR（急性淋巴细胞性白血病），10月27返院进行移植手术，2022年10月31日按计划开始预处理化疗，11月10日开始执行移植方案，术后出现双下肢皮疹，考虑植入渗漏综合征，给予激素治疗后皮疹消失。患者术后反复诉尿频、尿痛尿BK病毒阳性，尿常规可见白细胞、红细胞，考虑骨髓移植术后出血性膀胱炎。

既往史/个人史：患者骨髓移植术后并发细菌、真菌、病毒感染及出血性膀胱炎，近期因新冠持续未转阴性于2023-2-13转传染病医院进一步抗新冠治疗。

入院后完善了相关的各项检查，体温升高（37.9℃），血清降钙素原PCT（2.61 ng/mL）、乳酸（5.96 mmol/L）和超敏CRP（193.4 mg/L）升高，结合既往咽拭子结果（肺炎克雷伯菌），考虑呼吸道感染，给予亚胺培南（500 mg，q12h首日1次）抗感染治疗，6天后双下肢水肿出现水肿，心率偏快，双下肺可闻及少量湿罗音，考虑抗感染效果不佳，遂送检血培养，3月5日血培养报阳结果为产吲哚金黄杆菌，药敏结果显示对多种抗菌药物均为耐药，遂增加多粘菌素B、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦，显示替加环素敏感，临床立即根据药敏结果调整治疗方案，于是停用亚胺培南，改为哌拉西林钠他唑巴坦（2.25g，q8h） 联合替加环素（50mg，q12h）和美满霉素（50mg，首剂加倍至100mg口服bid）抗感染治疗。抗感染后皮下水肿较前消退，隔日进行血液透析、脱水处理。双下肢浮肿较前明显好转，尿管间中仍有堵塞、血尿及血块。双肺可闻及少量湿罗音，腹膨隆，腹部皮肤肿胀，遂行床边CRRT治疗，监测血象、生化及感染指标变化。3月12日膀胱出血加重合并急性左心衰（肺水肿），重度贫血及血小板减少，同时不排除合并消化道活动性出血，遂进行对症处理：3月14日患者治疗指标均有所下降（图1），考虑抗感染有效，根据患者及家属意愿，患者转当地医院继续治疗。

▲图1  患者住院期间感染指标的变化

患者于2月27日双瓶双套送检血培养，30小时厌氧瓶和需氧瓶双套报阳，抽取瓶中血液进行革兰染色可见革兰阴性杆菌，立即初步报告临床。吸取瓶中血液接种于血平板、麦康凯平板、巧克力平板和沙氏平板，37℃ 5% CO₂培养箱培养24 h，血平板上和嗜血巧克力平板菌落呈金黄色，凸起，湿润，边缘整齐，在麦康凯培养基上不生长（图2）。革兰染色特点为革兰阴性，短小杆菌（图3）。取菌落进行MALDI-TOF MS鉴定和体外药敏试验，鉴定结果为产吲哚金黄杆菌。

▲图2  产吲哚金黄杆菌的菌落形态（37 ℃，5% CO₂，72h）

▲图3  产吲哚金黄杆菌革兰染色特点（100×）

产吲哚金黄杆菌体外药物敏感性试验：将产吲哚金黄杆菌于梅里埃VITEK-2 全自动微生物鉴定和药敏系统上机18小时结果如下：

产吲哚金黄杆菌隶属于拟杆菌门、黄杆菌纲（Flavobacteriia）、黄杆菌目（Flavobacteriales）、黄杆菌科（Flavobacteriaceae）和金黄杆菌属（Chryseobacterium）。于1983年由EIKO YABUUCHI发现并根据菌落呈金黄色，故而命名为产吲哚黄杆菌（Flavobacterium indologenes）。1993年首次于台湾从一名呼吸机相关肺炎患者的气管吸出物中分离出该病原体，首次发现该菌对人具有致病性^[1]。1994年Vandamm等提议将脑膜炎败血黄杆菌、粘黄杆菌、产吲哚黄杆菌、大比目鱼黄杆菌、大菱鲆黄杆菌和产吲哚黄杆菌从黄杆菌属中分出，另成立一个新的菌属—金黄杆菌属，因此正式更名为产吲哚金黄杆菌（Chryseobacterium indologenes）^[2]。在金黄杆菌属中，目前已从人体分离到菌种有：人金黄杆菌（Chryseobacterium anthropi）、粘金黄杆菌（Chryseobacterium gleum）、人型金黄杆菌（Chryseobacterium hominis ）、产吲哚金黄杆菌（Chryseobacterium  indologenes）和特里维斯金黄杆菌（Chryseobacterium treverense）。

产吲哚金黄杆菌在环境中普遍存在，主要存在于土壤和潮湿的环境中。值得注意的是，该菌对氯、洗必泰等消毒剂有一定抵抗力，可经受氯化作用，可在水中定居，有可能成为潜在的感染源^[3]。因此，受污染的设备和含有呼吸器、气管内管、留置导管、饲管和注射器等液体的导管很可能是产吲哚金黄杆菌发生感染的潜在感染源。自从1993年首次报道由产吲哚金黄杆菌引起的呼吸机相关肺炎以来，近年来由该菌引起的感染愈发增多，大部分病例主要发生与亚洲，北美、南美和欧洲亦有报道。该菌可引起多种类型的感染，主要引起肺部感染、菌血症、心内膜炎、眼部感染、蜂窝织炎、角膜炎、胸膜和腹膜感染^[3,4]，也可引起尿路、胆道、腰腹腔分流术后、烧伤伤口和手术部位的感染^[3,5]，它作为一种机会性病原体，常引起早产儿、高龄（>65岁）和免疫抑制患者发生院内感染。关于该菌引起的感染大多数病例报告主要发生在住院患者中，大部分患者在住院期间接受了侵入性手术、呼吸辅助、机械通气和长期的广谱抗菌药物治疗。此外，在ICU老年患者中亦可引起下呼吸道感染。本例患者曾行骨髓移植术，长期使用免疫抑制剂，近期因新冠持续未转阴性进行抗新冠治疗，住院后又行尿管插管、血液透析等，此均为产吲哚金黄杆菌血流感染的高危因素。因此，对于高危患者，需警惕产吲哚金黄杆菌引起的感染，而且该菌容易引起院内传播，有必要在医院对该病原体采取适当的感染控制措施，以限制其院内传播。

产吲哚金黄杆菌的毒力较低，其的致病性可能与内毒素和生物膜有关^[6]。对于该菌引起的角膜炎，其释放的内毒素和弹性蛋白酶会导致胶原蛋白分解，级联成角膜的炎症反应，如果不及时治疗，最终可能导致角膜穿孔。再者，生物膜可附着留置导管的表面，周围被菌群产生的胞外聚合物包围。然而，关于在治疗过程中是否需要移除导管，一直存在一些争论。在大多数病例中并未移除导管，一旦发生感染立即进行治疗，治愈率可达75%^[7]。有专家建议，当治疗无效时，应考虑进行导管移除。如果由其留置导管引起的相关感染并未引起病情迅速恶化，则不需要移除导管。

产吲哚金黄杆菌可引起院内感染，其准确鉴定尤为重要。产吲哚金黄杆菌在血培养基上培养24h可产生flexirubin色素，使得菌落呈现亮黄色至橙色，但仍需与其他产黄色色素的细菌进行鉴别，如黄单胞菌科细菌可产生菌黄素色素、黄杆菌属可产生类胡萝卜素和短稳杆菌属亦可产生flexirubin色素^[2]。镜下不具特征性，菌体为直杆菌、端钝圆、无芽胞，无鞭毛的革兰阴性阴性。目前该菌的鉴定方法主要依靠VITEK II自动化细菌鉴定系统和基质辅助解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS），VITEK II对于产吲哚金黄杆菌的鉴定能力可与MALDI-TOF MS相媲美，可广泛运用于临床菌株的鉴定^[3]。

产吲哚金黄杆菌的耐药机制主要以产金属b‐内酰胺酶（MBL）为主，亦有产超广谱β‐内酰胺酶（ESBL)和头孢菌素酶（Amp-C），从而导致临床分离的产吲哚金黄杆菌呈现多重耐药的特点^[8]，而且对该菌感染的管理和治疗缺乏标准指南，体外药物敏感性仍是一个值得关注的问题。据报道，该菌对氨基糖甙类、克林霉素、氯霉素、红霉素、四环素、替考拉宁和多粘菌素具有耐药性。喹诺酮类药物过去被认为是治疗产吲哚金黄杆菌感染的有效抗菌药物。然而，根据最近的一项研究，对喹诺酮类药物的耐药率正在上升，特别是亚洲型菌株。有趣的是，来自亚洲以外的分离株对β内酰胺和氟喹诺酮类药物相对敏感，而来自亚太地区的分离株则不敏感^[9]。有研究通过对135株产吲哚金黄杆菌进行药敏试验和测序，结果显示对b-内酰胺和喹诺酮类药物的高耐药率是由于携带b-内酰胺酶（bla_IND，bla_CIA）和喹诺酮类药物的耐药性决定区（QRDRs）发生GyrA基因的突变^[10]。1997-2004年SENTRY抗菌药物监测项目（SENTRY Antimicrobial Surveillance Program）关于金黄杆菌的耐药性结果显示^[4,6,11]，金黄杆菌对喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP/SMZ）、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、头孢吡肟和利福平均表现出高耐药性。虽然该菌呈现多药耐药的特点，亦有研究发现产其对磺胺甲恶唑的敏感性则因菌株的不同而存在差异。有研究通过对215株产吲哚金黄杆菌进行药敏分析，发现复方新诺明和头孢哌酮-舒巴坦对于治疗血流感染仍是最有效的药物。而本例患者，产吲哚金黄杆菌的体外药敏结果呈现多药耐药的特点，对复方新诺明为耐药，为临床抗感染治疗增加了难度，微生物室遂增加了多粘菌素B、替加环素和孢他啶/阿维巴坦药敏试验，结果显示仅替加环素为敏感，于是临床根据药敏结果联合替加环素进行抗感染，患者感染控制。因此，有必要对临床上分离的产吲哚金黄杆菌进行体外药敏试验，为临床提供用药依据。

因此，产吲哚金黄杆菌虽毒力较弱，但对于早产儿、高龄患者，有侵入性操作史、入住ICU史、合并严重基础疾病及广谱抗菌药物暴露史的高危患者需提高警惕，该菌具有多药耐药性，治疗上应以药敏试验为据合理使用抗菌药物，预防上应加强院感监控、强调手卫生、无菌操作和接触隔离。

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作者｜刘丽萍1,3，李红森2,3

指导｜袁凯旋

单位｜1清远市佛冈县人民医院检验科，；2贵港市妇幼保健院检验科，；3广东省人民医院检验科

审校｜王占伟（北京大学人民医院）