患者，男，73岁，因“右下肢肿胀1月余，红肿伴溃疡1周”于2023年06月22日入院。

现病史：患者自诉1月余前出现右下肢肿胀，伴左下肢肿胀，伴有解泡沫尿，无明显呼吸困难，尚能行走，伴尿量减少，大便正常，未予特殊处理，1周后出现右下肢红肿，伴疼痛，自行予针灸治疗，未见明显好转，伴皮肤破溃流液，伴行走后气促，到当地医院就诊，查肌酐192μ mol/L↑，白蛋白23.4 g/L↓，谷丙转氨酶97 U/L↑，谷草转氨酶92 U/L↑，BNP 3353 ng/L↑，予抗感染、切开引流处理，未见明显好转，建议转上一级医院治疗，患者为进一步治疗来我院就诊，门诊检查:白细胞计数10.05×10⁹/L↑，中性粒细胞97.8 %↑，淋巴细胞1.0 %↓，血红蛋白浓度109 g/L↓。凝血检测:纤维蛋白原10.76 g/L↑，D-二聚体8.49 μg/mL↑，余正常。C反应蛋白349.33 mg/L↑，胱抑素3.02 mg/L↑，肌酐188.6 μmol/L↑，尿素17.42 mmol/L↑，尿酸397.2 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶131 U/L↑，乳酸脱氢酶653.9 U/L↑，α-羟基丁酸脱氢酶466.7 U/L↑，肌酸激酶1071.2 U/L↑，肌酸激酶同工酶47.5 U/L↑。门诊拟“脓毒血症”收入我院急诊医学科。

既往史及个人史：无特殊。

体格检查： T 36.7℃ P 80次/分 R 27次/分 BP 95/59 mmHg，双肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，心界不大，心率169次/分，心律不齐。双下肢肿胀，右下肢红肿，皮温高，触痛，可见3处伤口，放置引流条，局部渗液。

初步诊断：1.脓毒血症（sofa评分3分）；2.脓毒性休克3.多器官功能障碍综合征(MODS)（心功能不全、肾功能不全、肝功能不全）；4.肝功能不全；5.心功能不全；6.肾功能不全；7.下肢蜂窝织炎；8.快速性心房颤动。

1.心电图：显著快速心室反应性心房颤动，顺钟向转位，电轴左偏。

2.影像学检查

(1)胸部（肺）平扫（64排CT）: 1.两肺炎症，左肺下叶支气管闭塞并左肺下叶肺组织实变；两侧胸腔少量积液；请结合临床、治疗后复查，必要时完善增强CT检查除外掩盖病变。2.心腔密度减低，拟贫血征象。3.主动脉硬化。4.右侧第7前肋稍扭曲并密度欠均匀，建议随诊，密切观察病情变化。

  ▲图（1）2023-6-22胸部（肺）平扫（64排CT）

(2)双下肢血管彩色超声检查：左大腿内侧下段及小腿外侧上段皮下异常声像，脓肿？请结合临床，目前双股静脉、腘静脉未见明显血栓形成。

3.实验室检查

血常规:白细胞计数8.35×10⁹/L，红细胞计数3.22×10¹²/L↓，血红蛋白浓度99 g/L↓，血小板计数196×10⁹/L。凝血检测:纤维蛋白原11.68 g/L↑，余正常。心肌酶谱五项:乳酸脱氢酶403.7 U/L↑，α羟基丁酸脱氢酶316.9 U/L↑，余正常。肝功：天门冬氨酸氨基转移酶128 U/L↑，间接胆红素10.3 μmol/L↑，总蛋白 47.9 g/L↓，白蛋白 23.9 g/L↓，余正常。空腹血糖 6.7 mmol/L。糖化血红蛋白7.2 %↑。肾功能四项:胱抑素2.70 mg/L↑，肌酐145.3 μmol/L↑，尿素33.94 mmol/L↑,余正常。入院后多次查CRP，变化趋势如下（如图2）。降钙素原15.829 ng/mL↑。介素-6测定1180.17 pg/ml↑。CD64感染指数：CD感染指数42.12↑，粒细胞百分率98.7↑。真菌D-葡聚糖<10.00 pg/ml，革兰阴性菌脂多糖<5.00 pg/ml。BNP 106.5 pg/L。

▲图（2）C—反应蛋白（参考范围＜5㎎/L）变化趋势图

4.微生物检查

(1)血培养：阴性

(2)术中下肢坏死筋膜组织及脓性分泌物(图3) 直接涂片及培养。

术中组织及分泌物直接涂片革兰染色、弱抗酸染色：见革兰阳性长杆菌，可见分枝状菌丝，部分菌丝呈90°角，弱抗酸染色为阳性（图4）。抗酸染色阴性。

(3)术中取坏死筋膜组织、脓性分泌物分离培养：5% CO₂、35℃环境下培养3天可见白色不规则凸起菌落，部分菌落中心有凹陷，有泥土气味，有轻微咬琼脂现象（图5），菌落涂片染色可见：革兰阳性长杆菌，可见分枝状菌丝，部分菌丝呈90°角，疑似诺卡菌，经全自动微生物质谱检测系统鉴定该菌为萜烯诺卡菌。（图6）

▲图（3）术中组织及脓性分泌物

▲图（4）①直接涂片革兰染色×1000    ②直接涂片弱抗酸染色×1000   ③菌落革兰染色×1000  

▲图（5）①血琼脂平板培养 1天  ②血琼脂平板培养 2天  ③血琼脂平板培养 5天

▲图（6）全自动微生物质谱仪结果

(4)痰培养（图7）：亦检出萜烯诺卡菌

▲图（7）①痰液标本 ②血琼脂平板培养 3天  ③菌落革兰染色×1000  

6月22日：患者因右下肢肿胀1月余，红肿伴溃烂1周入院，请多学科会诊后指出患者肌钙蛋白高，呼吸、心脏功能不全等考虑与感染相关，不能排除肾病综合征，加强抗感染、补充白蛋白治疗；快房颤予以西地兰控制心率；行右下肢伤口感染的引流清创术，术中可见右足背、右小腿肿胀明显可见三处切口，于右足背、右小腿分别做切口，切开皮肤、皮下筋膜层，可见大量脓液积聚，筋膜坏死，钝性分离筋膜间可见大量脓液涌出，切除部分坏死筋膜组织和脓液做细菌培养，术程顺利，术后转入ICU，给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。

6月23日：患者因循环不稳定，术前合并肺部感染，炎症指标明显升高，合并多器官功能障碍，经抗菌专家小组讨论后，考虑脓毒血症、脓毒性休克，给予美罗培南抗感染治疗。

6月25日：患者皮肤组织感染重，下肢脓肿坏死，软组织广泛坏死，随时可能有截肢风险，再次行下肢伤口感染的清创术，同时微生物室回报术中坏死筋膜组织及脓性分泌物培养、痰培养结果为萜烯诺卡菌感染，根据诺卡菌的相关药敏资料调整为美罗培南+复方磺胺甲噁唑抗感染治疗。

6月27日：由于病情发展迅速，四肢多处脓肿形成，蜂窝织炎形成，卡率脓肿形成，感染重，家属放弃治疗，经沟通，准予出院。

诺卡菌是一种机会性病原体，广泛分布在土壤和水生环境中，可通过空气或接触传播，呼吸道传播是诺卡菌进入体内最常见的传播方式，因此肺部诺卡菌感染最为常见，临床常表现为咳嗽，咳痰，发热等，症状与肺结核相似，要注意与结核分枝杆菌的区别。此外，诺卡菌可因外伤、手术等引起外源性感染，导致皮肤红肿、溃烂等，在各年龄可能都会发病，但发病率老年男性居高。诺卡菌还可经血液循环播散至中枢神经系统引起恶心、呕吐、头痛等临床表现^［3］。

在本案例中，患者因“右下肢肿胀1月余，红肿伴溃疡1周”入院，初步诊断为脓毒血症、脓毒性休克、肺部感染、右下肢感染合并多器官功能障碍，入院前诊疗经过不详，故无法评估病原体的入侵途径，但患者痰培养检出萜烯诺卡菌，患者自诉行走后气促，影像学提示肺部感染，先后两次取术中坏死筋膜组织及脓性分泌物培养均检出萜烯诺卡菌，结合临床表现及相关辅助检查，不除外通过皮肤接触诺卡菌或呼吸道吸入诺卡菌引起传播，进而引起全身播散性感染，最终导致脓毒血症、脓毒性休克、肺部感染、右下肢感染合并多器官功能障碍。据文献报道，血培养送检一次的病原体阳性检出率仅为65%，而两次送检的病原体阳性检出率可达80%，3次送检的病原体阳性检出率更高达96%，所以正确的采血次数、充足的采血量、适当的采集时间对于血培养检测至关重要^[4]。该患者入院后出现脓毒血症、脓毒性休克，入院后送检血培养一次，结果为阴性，而患者全身多组织器官感染诺卡菌，对于此类患者应采集多份血培养，并适当延长培养时间，以提高病原体检出率。

萜烯诺卡菌为临床少见菌，美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐诺卡菌和其他需氧放线菌药敏试验方法是肉汤微量稀释法^[5]，目前我实验室未常规开展此菌的药敏试验。临床先后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠，美罗培南+复方磺胺甲噁唑抗感染治疗，复查炎症指标稍前下降，仍明显偏高，抗感染效果欠佳。根据相关文献报道，复方磺胺甲噁唑是治疗诺卡菌感染的首选药物^［6］，此外，诺卡菌对利奈唑胺、亚胺培南、阿米卡星等药物多为敏感，目前临床医生根据经验得出诺卡菌的药物治疗推荐三联用药，即复方磺胺甲噁唑、阿米卡星和头孢曲松钠或亚胺培南^［7］。

由于诺卡菌感染无临床特异性表现，确诊方式主要依赖于病原学检查^［8］，细菌培养、质谱鉴定及基因测序是诊断诺卡菌感染的金标准。此病例患者痰液和术中组织及分泌物培养及涂片均检出萜烯诺卡菌，由此可明确该患者是由萜烯诺卡菌引起的全身播散性感染。患者在当地医院就诊时未能检出病原菌，在感染初期未能及时得到诊治，导致了治疗延误，转来我院时已经错过了最佳治疗时间，治疗难度大，最后患者放弃治疗。当患者出现皮肤、肺部等部位感染，普通抗感染药物治疗效果不佳时，应考虑诺卡菌病感染的可能。此案例也警示着我们，在以后的工作中，要提高对该菌的认识及检测能力，避免对该菌的漏检，为临床疾病的早期诊断与治疗提供帮助。

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作者｜卢思吉1（进修） 潘智玲2

指导｜罗柳春  柳州市人民医院检验科

单位｜1柳州市柳江区妇幼保健院 2柳州市人民医院检验科

审校｜王占伟（北京大学人民医院）