2023-09-20 17:20
作者 张娜
京港感染论坛
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鼠李糖乳杆菌是一种益生菌，能够耐受口腔中的酶、胃液中的低PH值以及小肠中的胆汁酸等，所以其进入人体可以在肠道内大量繁殖，起到平衡肠道菌群、促进人体消化吸收等作用。鼠李糖乳杆菌作为益生菌很少引起感染，但也偶有引起严重感染的报道，尤其是对于免疫功能缺陷的人群，如：恶性肿瘤、长期服用免疫抑制剂等患者。临床感染标本中最常见的乳杆菌属细菌有鼠李糖乳杆菌、干酪乳杆菌、发酵乳杆菌等[1]。有报道鼠李糖乳杆菌引起菌血症和心内膜炎的病例，甚至引起肺胸膜炎的患者，但较为罕见[2]。本专题报道1例由鼠李糖乳杆菌引起的肺胸膜感染病例。
▼ 一、病例摘要
患者，男，76岁。于3月前在外院行胸部CT检查示右肺占位性病变，未行病理检查，采取保守治疗，口服“吉非替尼片”治疗2个月，咳嗽、气短、乏力、消瘦症状逐渐加重，进食固体食物时出现哽咽感。
半月前因发热在外院静点头孢哌酮/舒巴坦9天，发热好转出院，因下肢无力无法下床活动，伴有右侧胸部针刺样疼痛及右侧肢体浮肿。1天前再次出现发热，体温最高达40.0℃，伴畏寒、寒战，无昼夜规律，伴有咳嗽，咳痰，为黄色粘稠痰，不易咳出，偶有恶心、呕吐，无咯血、盗汗，无腹痛、腹泻。于2018年6月6日入住我院呼吸科。
入院查体：体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸26次/min，血压117/71 mmHg。血白细胞17.38×109/L，中性粒细胞百分比96.3%，C反应蛋白131.95 mg/L，降钙素原0.956 ng/ml，血沉28 mm/h。真菌（1-3）-β-D-葡聚糖120.83 pg/ml，曲霉菌半乳甘露聚糖≤0.25 μg/L。抗菌药物暂予哌拉西林他唑巴坦治疗，静脉点滴，每8小时给药一次，每次4.5g。6月8日突发气短加重，血压降低，转入ICU。白细胞15.83×109/L，中性粒细胞百分比96.3%，C反应蛋白82.06 mg/L，血沉29 mm/h。B超提示：双侧胸腔积液，心包积液。患者呼吸衰竭，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时多个器官功能衰竭。6月9日行右侧胸腔穿刺引流，抗菌药物治疗改用亚胺培南，静脉点滴，每日三次，每次1 g。6月10日查血白细胞12.44×109/L，中性粒细胞百分比97.2%，C反应蛋白174.69 mg/L，降钙素原27.92 ng/ml。
▼ 二、微生物检验
入院当日送检一套血培养。次日晨起送检痰细菌培养、真菌涂片和抗酸染色。6月9日送检胸水细菌培养。血培养需氧瓶71.04 h报阳，厌氧瓶132 h报阳，涂片均见革兰阳性杆菌，见图1。需氧瓶转种哥伦比亚血平皿和中国蓝平皿，35℃ 5% CO2培养；厌氧瓶转种厌氧血平皿，厌氧环境下培养。培养24 h后均可见针尖大小的白色菌落生长，48 h后可见直径约1.5 mm的白色湿润菌落生长，见图2、图3。经法国梅里埃VITEK 2 Compact鉴定为干酪乳杆菌，鉴定率90%；法国梅里埃快速质谱检测系统VITEK MS鉴定结果为干酪乳杆菌/副干酪乳杆菌/鼠李糖乳杆菌，置信度99.9%。胸水细菌培养三天后可见两种菌落生长，法国梅里埃VITEK 2 Compact鉴定分别为干酪乳杆菌和热带念珠菌。将血培养和胸水中分离出的革兰阳性杆菌菌株送北京睿博兴科生物技术公司进行双向测序，结果在Blast数据库比对，均为鼠李糖乳杆菌，符合率99%。痰细菌培养无致病菌生长，痰真菌涂片可见少量酵母样孢子，抗酸染色阴性。
▼ 三、药敏试验及结果
药敏试验采用E-test法，E-test试剂条为郑州安图生物有限公司生产，培养基为郑州安图生产的加5% 羊血Mueller-Hinton agar (MHA)，按照CLSI M45-3rd进行操作和判读。结果如下，MIC值：青霉素：1 μg/ml（敏感），氨苄西林2 μg/ml（敏感），亚胺培南4 μg/ml（耐药），美罗培南≥32 μg/ml（耐药），万古霉素≥256 μg/ml（耐药），利奈唑胺2 μg/ml（敏感），红霉素：0.25 μg/ml（敏感），克林霉素：0.25 μg/ml（敏感）。
▲图1 血培养直接涂片革兰染色显微镜下形态（放大倍数100）
▲图2 哥伦比亚血平皿35℃ 5% CO2培养24 h菌落形态
▲图3 哥伦比亚血平皿35℃ 5% CO2培养48 h菌落形态
▲图4 青霉素药物敏感性试验（E-test法）
▲图5 万古霉素药物敏感性试验（E-test法）
▼ 四、讨论
本病例在需氧血培养、厌氧血培养和胸水中均分离出鼠李糖乳杆菌。细菌的鉴定采用了三种方法，分别是：法国梅里埃VITEK 2 Compact，鉴定结果为干酪乳杆菌，鉴定率90%；法国梅里埃快速质谱检测系统VITEK MS，鉴定结果为干酪乳杆菌/副干酪乳杆菌/鼠李糖乳杆菌，置信度99.9%；最后用测序方法确认为鼠李糖乳杆菌，符合率为99%。由于该菌引起的感染很少见，在实验室检测结果的基础上，先后多次与临床医生进行沟通，了解了患者的临床症状、体征以及诊疗情况，经会诊后与临床医生达成一致，最终确诊为鼠李糖乳杆菌引起的肺胸膜感染、菌血症；同时合并热带念珠菌引起的肺胸膜感染。
该患者在发热前2天，喝酸奶时发生过严重的呛咳，疑似酸奶中的益生菌由于呛咳进入呼吸道进而引起感染。据报道乳杆菌属细菌引起感染主要是由于消化道屏障机制功能障碍导致的易位感染。本例病人胸部CT检查显示右肺占位性病变，且进食固体食物时出现哽咽感，因此很可能患者给予流体类益生菌(包含鼠李糖乳杆菌)进行营养补充，导致该菌通过消化道进入血液从而引起感染。有文献报道［3］肠道疾病患者给予肠内营养剂乳杆菌类益生菌制剂进行治疗，导致此菌经由肠黏膜破溃转移至血流引起菌血症与该病例类似。
对于器官衰竭、免疫功能低下和肠道屏障机制功能障碍的患者以及刚出生的婴儿，乳杆菌类益生菌引起的感染可能是一个新的潜在威胁，这些患者需要谨慎使用益生菌。因此目前迫切需要对益生菌的合理使用进行规范，以便在危险人群中更安全地使用[4,5]。乳杆菌类益生菌对人体有多项益处，例如:防治便秘及腹泻、提高机体免疫力、减少患病几率,也有促进新陈代谢的作用。因此，当临床标本中分离出乳杆菌时常被认为是正常菌群或污染菌而被忽略，然而这类微生物已经成为免疫缺陷患者的潜在感染源。一些研究表明，由于乳杆菌的广泛使用，乳杆菌菌血症的发生率不断增加[4-7]。因此，针对摄入含有乳杆菌类乳制品的人群尤其是免疫缺陷人群与乳杆菌感染之间的因果关系值得进一步研究。
研究报道，治疗乳杆菌感染常用的抗生素是青霉素，与氨基糖苷类联合用药效果会更好；也有研究显示广谱抗菌药物，如：头孢菌素类、碳青霉烯类和林可霉素等组成的鼠李糖乳杆菌感染的非传统治疗方法效果显著[8,9]。多项研究表明万古霉素对乳杆菌具有高水平耐药性[1,7,10,11]。然而，Cannon等人[12]的一项研究表明，22.5% 的乳杆菌分离株对万古霉素敏感。而本案例药敏结果为青霉素和氨苄西林敏感，碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南以及万古霉素均耐药。鉴于这种对抗菌药物的敏感性不同的特性，因此，我们建议在遇到乳杆菌感染的病例时，应进行药物敏感性测试，并依据药物敏感性试验结果选择用药。
在临床工作中，如果遇到少见菌感染的病例，应积极主动与临床沟通，了解患者的症状、体征及诊疗情况，结合多方面因素去综合考虑判断是否由该菌引起的感染，再进行下一步的诊断与治疗。
参考资料（上下滑动）
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张娜
主任医师，天津医科大学临床检验诊断学专业硕士研究生。2008年在鄂尔多斯市中心医院检验科工作至今，目前担任技术负责人。主要从事临床微生物检验。
目前主持省部级科技计划项目1项，参加国家自然科学基金项目1项、自治区级科研项目3项、地市级及院内科研项目4项，是“鄂尔多斯市创新人才团队”成员。在国家级核心期刊发表论文多篇，SCI论文2篇，参与编写论著1篇。
现任中国医学装备协会检验医学分会委员；中国微生物学会临床微生物学专业委员会青年委员兼细菌分类与鉴定学组委员；医学参考报微生物学与免疫学专刊编委；内蒙古医师协会检验医学分会委员；内蒙古细胞生物学会会员；鄂尔多斯市医学会检验医学分会委员。
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作者｜张娜（鄂尔多斯市中心医院康巴什部检验科）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）