投票统计结果如下，此病例投票人数共267人，50人选择先抗真菌治疗，占17%。37人选择先抗结核治疗，占12%。152人选择同时抗结核及真菌治疗，占50%。62人选择手术切除病灶，占21%。

对于该类存在肝功能异常的患者，抗真菌及抗结核治疗存在一定挑战，临床医生通过对病情的缜密判断，寻求药物治疗疾病与药物不良反应之间的平衡。患者感染曲霉菌，从临床病程判断和对比既往影像学资料，考虑曲霉菌是继发于结核感染后的，符合慢性曲霉菌病，CCPA型（慢性空洞型肺曲霉菌病），且患者无严重真菌感染引起的呼吸衰竭、咯血等表现，故先给予保肝及抗结核治疗，治疗方案如下：

1.抗结核：异烟肼 0.3g 1/日、乙胺丁醇 0.75g 1/日、氯化钠注射液 250ml+阿米卡星 0.8g 静点 1/日。

2.保肝：多烯磷脂酰胆碱 456mg 3/日 口服。

3.向患者进行宣教，嘱严格糖尿病饮食，应用胰岛素积极控制血糖。

治疗1月后复查肺CT，右肺上叶空洞壁较前变薄，大小较前无明显变化， 约6.5x3.9cm，其内可见壁结节。见图（3,4，5,6）

图3,4

图5,6

经过1个月的治疗，患者空洞壁较前变薄，较前有缩小趋势，治疗有效，且复查肝功能：谷丙转氨酶 61 U/L，谷草转氨酶 29U/L，肝功能较前好转，给予加用抗真菌药物：伊曲康唑 25ml q12静点3天后，改为25ml 1/日静点。治疗1月后复查，右肺上叶斑片影，其内可见空洞，空洞较前明显缩小。见图（7,8）

图7,8

       通过此例患者，查阅相似病例发现，近年来肺结核合并真菌感染的病例呈上升趋势。而且多项研究表明，在肺结核合并真菌感染中白色念珠菌是主要致病菌，其次为热带念珠菌，曲霉菌，光滑念珠菌等［1,2］。肺結核合并真菌感染的原因分析如下： 1.真菌为条件致病菌，真菌感染多为继发感染，常有引起感染的基础疾病。如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、营养不良等慢性疾病，或长期使用大量广谱抗生素，长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等情况。此患者有糖尿病，且血糖控制欠佳。有研究表明，伴有糖尿病的肺结核患者发生肺部真菌感染的机率明显高于非糖尿病的患者[3] 。其原因多因糖尿病患者本身蛋白质代谢紊乱，影响免疫球蛋白及补体合成功能障碍,影响机体免疫功能,引发真菌性肺炎[4] 。2.在大多数情况下，结核分枝杆菌感染者是无症状和没有传染性的，在免疫反应紊乱时，可出现潜伏感染的再活化，接着就产生了活动性结核病。肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损，气道反应性增高，导致其净化作用减退，口咽部真菌易于下行侵犯肺组织；结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也造成肺组织的损害，结核性空洞中存在着大量的坏死物质，容易成为真菌的培养基。给真菌的定植，生长提供了有利环境；特别是老年患者，合并肺部空洞，有利于条件致病性真菌的生长。

 治疗方面，一旦明确诊断，应给予积极抗真菌及抗结核治疗，但空洞壁可阻碍抗真菌药物渗透入病灶，使内科系统抗真菌治疗无效，所以手术亦是治疗本病的有效手段。此患者，有基础糖尿病，且存在肝功能异常，心脏搭桥手术后，心功能欠佳，手术风险较高，因此我们给予针对性治疗, 及时调整治疗方案，并控制并发症，进行血糖控制，取得了不错的治疗效果。患者是否一定需要手术治疗，仍需要继续随诊患者，动态观察患者临床表现、影像学变化、结核菌排菌情况综合评判。

因此在临床上，特别是老年肺结核患者，肺部空洞形成，长期使用抗生素，长期使用激素等免疫抑制剂的患者，应特别重视肺部真菌感染的可能。及时发现病原菌，及时给予相关治疗措施，同时综合评判病情，为患者制定个体化的治疗策略，减轻患者痛苦。

参考文献：

[1] 魏民.肺结核合并肺部真菌感染39例临床分析[J].中华防痨杂志,2010,32(10):614-615.

[2] 高绪胜.100例老年肺结核合并肺部真菌感染临床分析[J].中华

防痨杂志,2010,32(10):660-661.

[3]廖鲁燕. 老年肺结核合并肺部真菌感染易感因素[J]. 临床荟

萃,2015,30(2):214 -216.

[4]曹仕鹏,傅满姣,等. 肺结核继发肺部真菌感染临床分析[J].

实用预防医学,2015,22(10):1220 -1221.

供稿：毕文淼 石家庄市第一医院

审稿：王一民 中日友好医院