1、现病史：患者家属代述患者于2022年7月份无明显诱因下出现双下肢乏力、纳差不适，当时无发热、呼吸困难。之后出现双下肢无力，意识改变、昏睡，当时无肢体抽搐、新发肢体活动障碍，诊断:脑梗死，患者仍双下肢来力，嗜睡，懒言，长期卧床情况，之后多次在我院及江滨医院住院治疗，症状稍改善。现为进一步治疗。来我院门诊就诊，于2023年12月27日门诊拟“多发性骨髓瘤”收入院。

2、既往史：有脊柱手术病史，具体不详，有鼻出血、腔隙性脑梗死、多发性骨髓瘤，肺炎，贫血，重度骨质疏松并骨折，肾功能不全，低蛋白血症病史，多发性骨髓瘤未予治疗 ，"否认“冠心病”史，否认"糖尿病史， 否认高血压史， 无传染病史 ，有输血史， 无外伤史 . 无药物过敏史 。

3、查体：体温：36.2℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：139/78mmHg，专科查体：发育正常 ，营养中等，慢性病容，被动体位，嗜睡，不能行走，查体不能配合。皮肤粘膜:右侧肩部可见分别大小约3*4cm、3*3cm皮肤破溃，部分结痂。余全身皮肤黏膜颜色正常，无皮疹。无出血点 ，无肝掌， 无蜘蛛痣 ， 无水肿 。

淋巴结：双侧颈部、腋下可触及多个大小约绿豆-黄豆大小淋巴结，质中，活动性尚可。

4、辅助检查：CT检查胸部平扫两侧胸腔积液，右肺中叶及两肺下叶支气管扩张，两肺呼吸音较粗，可闻及湿性啰音。脑部CT提示双侧基底节区腔隙性脑梗死，脑膜刺激征阴性。

5、临床诊断：1.脑梗死后遗症，2.多发性骨髓瘤，3.肺炎，4.重度骨质疏松并骨折，5.低蛋白血症。

1、常规检查：

血常规：白细胞6.59×10⁹/L，中性粒细胞计数5.57×10⁹/L，淋巴细胞计数1.2×10⁹/L，单核细胞计数0.25×10⁹/L。

生化：ALT：5U/L， AST 11U/L，CRP：34.80mg/L，hs-CRP：＞5mg/L，CtnI：＜0.1ng/ml，Myo：40.71ng/ml，CK-MB ：1.91ng/ml

血常规：白细胞6.59×10⁹/L，中性粒细胞计数5.57×10⁹/L

2、微生物检查

患者于2023年2月11日凌晨出现体温升高为38.6℃，临床观察后体温呈上升趋势体温最高来到39.1℃随后采取物理降温，临床同时送检血培养双瓶双侧和呼吸道标本至微生物室做细菌培养和真菌培养，C反应蛋白和超敏C反应蛋白、血气分析。微生物室回报结果如下：真菌培养：培养第四天,血培养报阳性：立即从血培养中抽取血液进行厚薄涂片进行革兰染色，在涂片当中发现革兰阳性类似的孢子的菌落，排列稍整齐，菌落之间有藕断丝连的感觉。经过梅里埃仪器鉴定为新型隐球菌（鉴定率为95％）一般细菌培养：无一般细菌生长。

其他检验结果如下：CRP：70.80mg/L，hs-CRP：＞5mg/L，  CtnI：＜0.1ng/ml，Myo：79.08ng/ml，CK-MB：2.95ng/ml  血气PH:7.56

血常规：白细胞7.59×10⁹/L，中性粒细胞计数6.1×10⁹/L

▲2月15日涂片 墨汁染色：x100倍

▲2月15日革兰染色涂片 革兰染色：x100倍

▲血液薄涂片：x100倍

▲血液厚涂片：x100倍

▲2月15接种24h后，可见血平板、科马嘉平板出现湿润、细小、乳白色的圆形凸起菌落

▲2月16日菌落 科马嘉平板：48h

▲血平板：接种72h后菌落呈现淡黄色

种类：隐球菌属包括17个种和18个变种，其中仅新生隐球菌及其变种具有致病性，主要侵犯中枢神经系统。新生隐球菌系环境腐生菌，广泛生存于土壤和鸽粪中。

生物学：新生隐球菌无论在组织内或人工培养条件下均呈现圆形的酵母样细胞，其外周有一层较厚的胶质样荚膜，称厚荚膜。菌体直径4-20um，荚膜宽3-5um，菌体内有一个或多个反光颗粒，为核结构。部分菌体可见出芽。临床和环境分离菌株一般为无性期的酵母相生长。1976年Kwon-Chung发现新生变种的有性期，在有性期生长可见菌丝形成。培养诱导实验是观察隐球菌有性期的主要方法。非致病性隐球菌无荚膜。新生隐球菌在沙保培养基和血琼脂培养基上，于25℃和37℃均能生长，非致病性隐球菌则在37℃不能生长。培养数日形成酵母型菌落，表面黏稠，初为乳白色，后转变成橘黄色。此菌能分解尿素，可与假丝酵母菌区别。

致病性：新生隐球菌的荚膜多糖是其主要的致病物质，可能与它能抑制机体免疫功能及增加免疫耐受性有关。动物试验证明，无荚膜的突变株缺乏对小鼠的致病力，恢复产生荚膜能力后则可重获致病力。荚膜多糖能抑制中性粒细胞的吞噬作用，削弱T细胞对其产生免疫应答等。

新生隐球菌一般为外源性感染，大量存在于鸟、鸽粪中。鸽子是重要传染源。主要的入侵途径是呼吸道，常引起肺部感染。新生隐球菌也可见于人体正常微生物群中，当机体免疫力低下时可发生内源性感染，如易发于白血病，艾滋病及糖尿病患者。新型隐球菌多由呼吸道吸入，可产生一种胞外磷脂酶B ，破坏肺泡中的表面活性物质，进而改变肺组织的物理特性，使菌体较易在肺内形成病灶，数月内经血行播散至脑或脑膜，引起炎症反应。

微生物学：

1、直接镜检墨汁染色涂片镜检是常用的简便方法。无菌体液标本离心后取沉淀、痰和脓标本则可直接检查。革兰染色后镜检，见有阳性圆形或椭圆形的菌体，墨汁染色：其外有宽厚的荚膜即可做出诊断。

2、分离培养用沙保培养基，于30℃左右培养最为适宜，2-5d即可形成典型的隐球菌菌落。从菌落取菌镜检，可见到圆形或椭圆形菌体，无假菌丝形成。

3、抗原检测主要是检测新生隐球菌 的荚膜多糖特异性抗原。检查方法有乳胶凝集试验和 ELISA等，其中乳胶凝集试验最常用。对抗原效价的检测有助于判断预后。

在第一次双瓶需氧瓶报阳性之后，与临床沟通在调整使用抗生素氟康唑进行抗感染。之后再次送检双瓶双侧的血培养瓶，仍然出现了两瓶需氧瓶的报阳，并且也是新型隐球菌，充分表明了该病人是一个新型隐球菌导致的血流感染。需及时有效的治疗。该病人是新型隐球菌的易感人群。从之前的使用头孢他啶做抗感染经验治疗到后来调整成使用氟康唑来治疗提供了现实依据病人发热及血流感染的症状得到缓解，但病人炎症指标仍高，需定期检测炎症指标。体格检查病人脑膜刺激征为阴性，但仍需要应该密切关注病人是否存在新型隐球菌累及脑部从而出现脑膜刺激征情况。坚决从各个方面切断病人体内传播的途径。患者于2月23日才各项炎症指标的明显下降，血常规的白细胞3.05×10⁹/L，中性粒细胞计数2.39×10⁹/L，CRP:33.9mg/L  ，hs-CRP：＞5mg/L，之后的血培养一直培养为阴性结果。反映了在诊断明确之后需要早期且足够疗程才能将感染菌压制。

细菌鉴别：新型隐球菌又名溶组织酵母菌，本细菌能分解尿素，所以以此来和一般念珠菌相鉴别。或者与曲霉菌所产生的孢子相鉴别。

临床意义及研究情况：新生隐球菌是一种广泛存在于环境中的酵母类真菌，主要侵犯中枢神经系统引起隐球菌性脑膜炎。   正常人常处于新生隐球菌污染的环境中，但发病者极少。当机体抵抗力降低时，才易侵入人体而致病。由于肿瘤及化疗药物的使用、艾滋病的流行、移植术后免疫抑制药物的使用等原因，新生隐球菌的发病率越来越高，在国外已成为艾滋病患者常见的并发症之一，也是导致患者死亡的重要原因。在我国新生隐球菌的发病率也呈逐年增加的趋势。糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用和HIV感染是导致隐球菌感染的主要危险因素，但近年来关于非HIV患者隐球菌感染的报道不断增加。体外药敏试验证实大部分新生隐球菌对棘白菌素类药物具有内在抗性。两性霉素B和氟康唑是用于隐球菌感染治疗的一线药物，而长期广泛用药引起新生隐球菌对氟康唑的耐药率逐年升高，患者临床治疗失败率居高不下。

参考文献：

[1]《热病》桑德福指南抗微生物治疗

[2]刘正印，王强贵，朱利平，吕晓菊等隐球菌性脑膜炎诊治专家共识《中华内科杂志》

[3]潘搏等，隐球菌形态学变化及其致病机制微生物与感染

[4]施毅，宋勇.现代肺部感染学

作者｜姚东海（广西壮族自治区工人医院）

审校｜王占伟（北京大学人民医院）