2023-12-19 17:00
作者 杨金梅、杨瑞芳
京港感染论坛
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▼ 一、病史回顾：
患者，男，66岁。既往体健。患者因"咳嗽、痰中带血10余天"入院。
现病史：患者约10天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，晨起时加重，咳少量白痰，伴痰中带血丝，偶感胸闷，自行于家中口服药物治疗，自述效果欠佳，咳嗽逐渐加重，偶咳整口鲜血，外院完善肺CT提示"右肺下叶不规则软组织密度影、肺炎"。
体格检查：体温：37.1℃，脉搏：102次／分，呼吸：20次／分，血压：116/78mmHg。神志清，精神可。右侧下颌可触及一2*1cm肿大淋巴结，质地硬，活动度差，无压痛。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：102次／分，律齐，未闻及额外心音。腹软，无压痛。肝区有叩痛，Murphy征（-）。双下肢无明显水肿。
辅助检查：血常规＋CRP：白细胞11.91*109/L，红细胞 4.23*1012/L，血红蛋白 125.2g/L，血小板 302*109/L，淋巴细胞比率 15.2%，嗜酸性粒细胞比率6%，超敏C反应蛋白 96.3mg/L；心电图：窦性心律，正常范围心电图。(2023-10-16）。
肺CT：右肺下叶不规则软组织密度影及条带状高密度影，建议进一步检查。考虑双肺炎症。(2023-10-16）
▼ 二、入院后完善常规检查：
急诊尿沉渣定量＋尿液分析：渗透压 161m0sm/kgH20，尿糖 4+，比重 1.033，电导率4.7mS/cm；
入院后诊断：肺部占位性质待查 1.毛霉菌性肺炎 2.2型糖尿病
肺部CT：双肺炎症，右肺下叶团片状阴影；双肺微小结节及类结节；双肺纤维灶；纵隔及右肺门多发淋巴结；右侧少量胸腔积液；胸主动脉及冠状动脉钙化。见图1
▲图1
电子支气管镜结果示：右肺下叶基底段黏膜见皱襞样改变，部分黏膜增厚明显，NBI显像提示黏膜略品红色改变，见图2，于此处活检送病理学，结果见图3。
▲图2
病理结果示：（右肺下叶后基底段TBLB）黏膜急慢性炎伴真菌感染，局灶查见多核巨细胞。（右肺下叶基底段黏膜活检）黏膜组织慢性炎。特殊染色：抗酸染色（-），PAS（真菌+）。见图3
▲图3
▼ 三、相关结果回报：
细菌涂片及培养：阴性；抗酸涂片：阴性；真菌培养：小孢根霉（图4）；菌落镜下形态：菌丝直径6-15微米，无隔或极少有隔，光滑，无色或浅灰色；假根形成于匍匐菌丝下；孢囊梗可长达4mm，与假根对生，直立，单生或丛生，分枝或不分枝；孢子囊直径40-350微米，顶生，球形；囊壁表面光滑或有针状结晶，成熟后易消融或破裂；1天为白色，3天后变为黑色。（图5）
外送NGS：小孢根霉（序列数4046）见图6。
治疗：给予两性霉素B静滴，艾沙康唑口服抗真菌治疗，经随访其肺部感染得到很好控制。
▼ 四、讨论：
根霉菌属广泛分布于自然界，隶属于毛霉目，毛霉科，最常见菌种有少根根霉菌，小孢根霉等，根霉为人类条件致病菌，易侵袭血管，导致毛霉菌病[1]。孢子传播速度快，常可因吸入感染鼻，脑，肺，皮肤和胃肠等。近年来，不同类型毛霉菌病的报告例数越来越多，包括皮肤，鼻脑，心脏，胃肠道，肺，心内膜，肾脏等[2]。根霉菌能够引起肺部侵袭性真菌感染，是引起肺部毛霉菌病最常见的种，小孢根霉肺部感染在免疫缺陷疾病患者中更为常见[3-4]，特别是在糖尿病患者中，死亡率可高达70%-100%[5]。在免疫功能正常的患者中是罕见的，而且容易被临床医生忽略。小孢根霉肺炎主要表现为咯血，明显的呼吸困难[6]，根霉有假根，匍匐菌丝和菌丝极少分枝等形态学特点。
本例患者患有糖尿病，在10天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，晨起加重，家中自行药物治疗，效果欠佳，偶咳整口鲜血，肺CT显示有炎症，结合BALF真菌培养及NGS结果示小孢根霉，最终考虑小孢根霉肺部感染形成团片状阴影，排除肿瘤可能。
在治疗方面，脂质体两性霉素B作为一线治疗药物，应尽早给药。延迟开始脂质体两性霉素B治疗（>诊断后6天的）与3个月时的死亡率翻倍相关[7]。常规使用泊沙康唑预防毛霉病仍存在争议，这将增加真菌对泊沙康唑的耐药性风险[8]。该患者给予积极治疗，定期观察，目前感染已得到很好的控制。
▲图4
▲图5 乳酸酚棉蓝染色
▲图6 NGS结果
参考文献（上下滑动）
1.卢洪州，钱雪琴，徐和平，等，医学真菌检验与图解[M].上海：科学技术出版社，2018.
2.Jeong W, Keighley C, Wolfe R, Lee WL, Slavin MA, Kong DC, et al. The epidemiology and clinical manifestations of mucormycosis: a systematic review and meta-analysis of case reports. Clin Microbiol Infect. 2019;25:26-34.
3.Agrawal R, Yeldandi A, Savas H, Parekh ND, Lombardi PJ, Hart EM. Pulmonary Mucormycosis: Risk Factors, Radiologic Findings, and Pathologic Correlation. Radiographics 2020; 40: 656-666 [PMID: 32196429 DOI: 10.1148/rg.2020190156]
4.Reid G, Lynch JP 3rd, Fishbein MC, Clark NM. Mucormycosis. Semin Respir Crit Care Med 2020; 41: 99-114 [PMID: 32000287 DOI: 10.1055/s-0039-3401992]
5.Larché J, Machouart M, Burton K, Collomb J, Biava MF, Gérard A, Fortier B. Diagnosis of
cutaneous mucormycosis due to Rhizopus microsporus by an innovative PCR-restriction fragmentlength polymorphism method. Clin Infect Dis 2005; 41: 1362-1365 [PMID: 16206119 DOI: 10.1086/497078]
6.Li YH, Sun P, Guo JC. Clinical analysis of diabetic combined pulmonary mucormycosis. Mycopathologia. 2017;182:1111-7.
7.Chamilos G, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Delaying amphotericin B-based frontline therapy significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomycosis. Clin Infec Dis. 2008;47:503-9.
8.Sun HY, Singh N. Mucormycosis: its contemporary face and management strategies. Lancet Infect Dis. 2011;11:301-11.
杨金梅
就职于滨州医学院烟台附属医院，主管技师，2014年毕业于重庆医科大学，曾在山东大学齐鲁医院进修微生物，从事微生物工作7年。
杨瑞芳
就职于滨州医学院烟台附属医院，副主任技师，从事临床微生物检验工作16年，山东省研究型学会临床微生物分会委员，山东省公共卫生学会生物安全分会委员，山东省医师协会重症感染微生物学组委员。
END
作者｜杨金梅、杨瑞芳（滨州医学院烟台附属医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）