感染相关指标实验室检测结果如图：

▲图1 C反应蛋白（参考范围0-6mg/L）

▲图2 白细胞计数（参考范围3.5-9.5×10⁹/L）

▲图3 降钙素原（参考范围：<0.05ng/mL）

8月12日胸部CT检查提示：1.右肺多发病变，右侧胸膜增厚，右侧胸腔积液，局部包裹；2.冠状动脉钙化（图 4）。

▲图4 胸部CT检查

胸部彩超[胸部彩超(胸部)]检查提示：右侧胸腔局限性低回声（考虑包裹性积液并大量机化物形成）（见图 5）；

▲图5 胸部彩超检查

8月21日胸腔穿刺置管术后行CT胸部平扫+三维重建（冠状位）检查提示：1.右肺多发病变，较2023-08-12片无明显变化；右侧胸膜增厚；右侧胸腔积液，局部包裹，较前略吸收；右侧气胸较前新增。2.冠状动脉钙化。见图6。

▲图6 胸腔穿刺置管术后CT胸部平扫+三维重建（冠状位）

患者脓液标本涂片镜检发现含有革兰阳性分枝状杆菌（图7a），初步怀疑诺卡菌，进行弱抗酸及抗酸染色，发现弱抗酸染色阳性（图7b），抗酸染色阴性（图7c），进一步考虑为诺卡菌。标本培养2天后在血平板有白色干燥咬琼脂样菌落（图8a），经飞行时间质谱技术（TOF MS）证实为皮疽诺卡菌，菌落形态如图（图8b、c）。

▲图7 原始标本直接染色镜检（1000×）

▲图8 皮疽诺卡菌菌落形态

诺卡菌是一种弱酸性革兰阳性好氧放线菌，广泛存在于土壤、水、空气和腐生菌中。Nocard在1888年首次描述了它。1890年，Eppinger首次报道了人类感染诺卡氏菌。迄今为止，诺卡氏菌约有80种，其中约33%的诺卡氏菌可感染人类。常见种有星状诺卡氏菌、巴西诺卡氏菌等。星状诺卡氏菌最常见，更容易引起播散性感染和更高的死亡率。直接革兰染色涂片时，菌体通常显示为非常长且纤细的、分支明显的小串珠样革兰阳性杆菌，与单个细胞组成链球菌形态不同的是，诺卡菌小串珠间通常不会相互紧密相邻。特别需要注意的是，当用培养物制备涂片时，菌体可显示链球菌样链或小分支样丝状体，可能是由于脆弱的诺卡菌菌丝体在涂片过程中破裂所致。

诺卡菌病是一种机会性感染，具有传播能力，特别是传播到肺部和中枢神经系统。常发生在免疫功能弱或有缺陷的患者中。危险因素包括获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、器官移植、肿瘤放疗和化疗或长期使用免疫抑制剂，并且预后大多不良，但是在免疫功能正常的人群中较少见。诺卡菌通常通过呼吸道、消化道或破损的皮肤进入人体，可引起局部感染，还可以通过血液循环扩散到全身多个器官，引起炎症改变或脓肿形成，最容易发生在肺部，肺外感染通常由肺部原发病灶经血行播散所致，脑部是最常见的继发感染部位，曾有在眼部及脑脊液、脑脓肿中分离的案例。各种诺卡菌也可导致角膜炎和其他眼部感染，甚至发生导管相关性感染。诺卡菌肺炎常见的临床症状有咳嗽、咳痰、发热、乏力等。常见的CT表现为肺结节、弥漫性或局限性肺浸润、肺脓肿和胸腔积液，主要表现为肉芽肿或结节伴空洞形成。本案例中患者长期肾病综合征大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水份漏入胸腔导致胸腔积液，同时由于长期使用激素和免疫抑制剂，造成机体抵抗力低下，易受环境细菌感染。

目前，诺卡氏菌检测的首选方法是16S rRNA测序和其他分子技术，如宏基因组下一代测序（NGS），也可通过直接微生物培养和质谱分析。磺胺类药物是治疗诺卡氏菌的主要药物，但由于磺胺耐药性上升和感染不同个体的细菌多样性，一些学者现在提出了多药联合治疗，如甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMZ），治疗时间取决于患者的基本身体状况和修复差异。Hao W^[1]对中国流行的诺卡氏菌属的种属和抗生素耐药性谱进行研究，结果显示所有诺卡氏菌对利奈唑胺敏感，其次为阿米卡星（99.3%）和复方新诺明（99.1%）。其他抗生素的抗生素耐药谱在不同的诺卡氏菌属物种之间变化很大。这表明，在使用这些抗生素之前，应进行准确的菌种鉴定和/或抗生素敏感性试验，研究数据将有助于更好地了解临床诺卡氏菌病。本病例中，患者为诺卡菌肺炎，未累及血液及神经系统，经过为期一周的抗感染治疗及胸腔穿刺术的引流，CRP、PCT及白细胞计数水平逐渐恢复至正常水平，治疗效果好。2021年Jing W^[2]首次分享了一例累及脊髓的播散性皮疽诺卡菌感染，诺卡氏菌病诊断困难，脊髓受累患者预后更差，如果感染广泛且累及中枢神经系统，治疗可能需要至少一年，但是多系统的皮疽诺卡菌感染是非常罕见的，迄今为止，尚无肺、脊髓、皮肤和脑垂体同时受累的病例报告，因此早期诊断尤为重要，通过全面的影像学检查，很容易发现炎症体征。