2018-05-25 15:20
作者
患者，男性，55岁，主因“间断发热3月余，加重3天2018年2月18日入院。
一、病史
3个月前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无寒战，无咽痛、咳嗽，无腹痛、腹泻，自行服用退热药物后体温可降至正常，其后间隔数日再次发热，呈中度热，先后多次就诊于外院门诊，多次查血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，CRP升高，间断就诊多家医院应用头孢类抗生素及退热药物，症状间断可缓解。12天前再次发热，体温38℃左右，并自觉乏力，就诊于北京某三甲医院，血常规：WBC7.9×109/L，N74.1%，Hb123g/L,PLT 186×109/L，PCT0.29ug/L，CRP 74.17mg/L，ESR 50mm/h， 筛查自身抗体、肿瘤标记物及T-SPOT、胸片均为阴性。给予头孢类抗生素联合阿奇霉素口服，症状无缓解，仍有间断发热。3天前无明显诱因突发高热，体温最高40℃，并出现明显寒战，持续约30分钟，乏力症状较前加重，并为求进一步诊治就诊于我院，于2018年2月18日收入院。患者既往慢性胆囊炎、胆囊结石病史且有几十年的剔牙、反复牙龈出血史。否认烟酒嗜好。
二、入院诊断过程
查体：T36.5℃,P101次/分，R 24次/分，BP126/83mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界正常，心律齐，心尖区可闻及收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。化验结果：血常规WBC 7.9×109/L，N 70%，Hb 109g/L，PLT 209×109/L，PCT 0.24ug/L，CRP 72mg/L，ESR 37mm/h。临床考虑心内膜炎，应用静脉抗生素前共送检血培养3套及骨髓培养1套，并立即约食道心脏彩超检查。食道心脏彩超显示，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣赘生物并前叶穿孔，二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度）。
微生物实验室培养及鉴定过程：患者最早在门诊送检的一套血培养置于BACT/ALERT 3D检测系统，孵育76小时以后需氧瓶报阳，生长曲线如图a，立刻传种血、中国蓝和巧克力平皿，同时血直接涂片做革兰染色如下图b，油镜下可见革兰阴性短小杆菌，排列似“沙滩样”。由于报警时间较长，生长曲线平缓，疑似布氏杆菌生长特点，将血、中国蓝和巧克力平皿置于35°C ，5% CO2温箱孵育并回馈临床不除外布氏杆菌。
细菌生长缓慢（下图d、e和f），24小时未生长，48小时后在血和巧克力平皿（中国蓝平皿未生长）长出湿润菌膜，96小时后形成圆形、中心凸起、边缘整齐、直径1mm左右湿润菌落，纯菌落革兰染色如图c。经VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定系统鉴定为缺陷/泡囊短波单胞菌，VITEK MS质谱鉴定系统无鉴定结果，于是将菌落进行了16s rRNA测序，序列分析（引物27F、1492R，毛细管电泳法，双向测通）结果是Bergeyella cardium，与模式菌13-07（序列编号KJ817166.1）16 sRNA序列100%匹配 。
患者住院后送检两套血培养和一套骨髓培养，两套血培养中的需氧瓶分别在孵育60小时和73小时后报阳，骨髓培养需氧瓶在孵育62小时后报阳，培养结果与17日结果一致，均为Bergeyella cardium。
三、治疗和预后
患者在抽取血及骨髓培养后给予静脉阿莫西林／舒巴坦治疗，患者体温2天后得以控制，心脏彩超提示二尖瓣重度脱垂穿孔后立即联系心脏外科于2018年2月26日行二尖瓣置换术。因为初步鉴定为短波单胞菌属，改为哌拉西林／舒巴坦抗菌治疗，后鉴定为Bergiyella Cardium 病情稳定后停哌拉西林／舒巴坦改为头孢曲松，患者静脉抗感染治疗5周病情稳定停药，至今随访过程中无不适，预后好。
四、讨论与思考
Bergeyella spp.是一类专性需氧革兰阴性杆菌，是猫、狗、猪等动物口腔正常菌群[1, 2]，一项非洲裔美国儿童局限性侵袭性牙周炎龈下微生物群的研究发现：Bergeyella spp.也是健康牙龈部位的常见分离菌之一[3]。Bergeyella spp.致病报道非常少见，基本都是个案报道，其中最多的种是动物源性的Bergeyella zoohelcum，在猫狗抓咬后容易引起皮肤脓肿、蜂窝织炎[1]、菌血症[4, 5]；也有由Bergeyella zoohelcum引起的感染性心内膜炎的报道[6]。Bergeyella cardium致病报道更少，仅有两篇由该菌引起的感染性心内膜炎报道，第一篇报道于2015年两个韩国的感染性心内膜炎患者，两名患者免疫力正常，均没有动物接触史[7]。此后，18年协和医院也报道了一例16s rRNA鉴定为Bergeyella cardium引起的心内膜炎患者[8]。与我们鉴定不同的是这两组细菌与模式菌13-07 Bergeyella cardium（序列编号KJ817166.1）的相似度分别为94.9%和98.8%，根据16s rRNA序列分析原则，只能算作与Bergeyella cardium亲缘关系最近的种。虽然CLSI没有该菌抗生素敏感性判别折点，但做过敏感性试验的报道显示，Bergeyella spp.对β内酰胺类和喹诺酮类抗生素由较大的K-B值[6]和较低的MIC值[7, 8]。
随着我们认识细菌的增多，生长缓慢“沙滩状”革兰阴性短杆菌不光只有布氏杆菌，条件允许时可以加做布氏杆菌凝集试验帮助诊断。需要了解每种鉴定方法的菌种库和局限性，本株菌VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定系统鉴定为短波单胞菌属，短波单胞菌属同样在VITEK MS质谱鉴定库中，但无鉴定结果，鉴定结果是否准确就要画个问号。并且感染性心内膜炎的常见致病菌为草绿色链球菌及葡萄菌属，以感染性心内膜炎和短波单胞菌属为关键词在PubMed搜索，仅有三篇病例报道，所致疾病是否在分离菌的致病谱内，这是临床和微生物实验室相互协作共同达成准确诊断非常关键的点，若检索目前文献分离菌致病谱不包含所致疾病，则该分离菌的鉴定结果需要采用金标准方法进行确认。
统计我院在引进VITEK MS质谱鉴定系统之前，应用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定系统共检出短波单胞菌属6例，重新复苏菌种做16s rRNA鉴定，其中4例为短波单胞菌属，1例鞘氨醇单胞菌属，另一例是同样非常罕见的Wohlfahrtiimonas chitiniclastica。
参考文献
[1] J. Yi, R. Humphries, L.Doerr, R.C. Jerris, L.F. Westblade, Bergeyella zoohelcum Associated withAbscess and Cellulitis After a Dog Bite, The Pediatric infectious diseasejournal 35(2) (2016) 214-6.
[2] L. Zamora, L. Dominguez, J.F.Fernandez-Garayzabal, A.I. Vela, Bergeyella porcorum sp. nov., isolated frompigs, Syst Appl Microbiol 39(3) (2016) 160-163.
[3] L.M. Shaddox, H. Huang, T.Lin, W. Hou, P.L. Harrison, I. Aukhil, C.B. Walker, V. Klepac-Ceraj, B.J.Paster, Microbiological characterization in children with aggressiveperiodontitis, J Dent Res 91(10) (2012) 927-33.
[4] J. Martinez-Lopez, A.Moreno-Flores, M.J. Zamora-Lopez, P. Alvarez-Garcia, [Cat bite-inducedcellulitis: Bergeyella zoohelcum], Med Clin (Barc) 141(11) (2013) 509-10.
[5] M. Montejo, K. Aguirrebengoa,J. Ugalde, L. Lopez, J.A. Saez Nieto, J.L. Hernandez, Bergeyella zoohelcumbacteremia after a dog bite, Clin Infect Dis 33(9) (2001) 1608-9.
[6] Y. Chen, K. Liao, L. Ai, P.Guo, H. Huang, Z. Wu, M. Liu, Bacteremia caused by Bergeyella zoohelcum in aninfective endocarditis patient: case report and review of literature, BMCInfect Dis 17(1) (2017) 271.
[7] K.M. Sohn, K. Huh, J.Y. Baek,Y.S. Kim, C.I. Kang, K.R. Peck, N.Y. Lee, J.H. Song, K.S. Ko, D.R. Chung, A newcausative bacteria of infective endocarditis, Bergeyella cardium sp. nov, DiagnMicrobiol Infect Dis 81(3) (2015) 213-6.
[8] L.N. Guo, Y. Li, P.R. Hsueh, P. Wang, Y.P.Zhao, Y.C. Xu, Microbiological characteristics of a novel species most closelyrelated to 'Bergeyella cardium' as a pathogen of infectious endocarditis, PLoSOne 13(1) (2018) e0191715.
投稿：郭益群 白羽 王鹏 谷丽 北京朝阳医院感染和临床微生物科
审稿：王占伟 北京大学人民医院
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