患者男，66岁，2023年7月17日以间断咳嗽咳痰10年，加重伴咯血2天收治入院。

现病史：患者10天前受凉后出现发热，偶有咳嗽咳痰，伴有气短 ，在其他医院给予对症抗感染治疗后情况有所好转。本次于两天前出现咳嗽咳痰，加重伴有咯血，为求进一步诊治，遂来我院检查。

既往史：有高血压病史五年。体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。

ESR：26mm/h↑，WBC：7.12×10^9/L ，N％：72.9，RBC：4.63×10^12/L，HGB：138.0g/L，PLT：205×10^9/L，PCT：0.08ng/ml↑。

7.17痰培养，分离出流感嗜血杆菌。

7.22肺泡灌洗液检查：

涂片革兰染色：镜下可见革兰阳性，直角分支状，线团样的菌丝体（图一）。抗酸染色：弱抗酸阳性（图二）。结核杆菌DNA定量：阴性。肺泡灌洗液细菌培养：培养18-24h，血琼脂平板上可见针尖大小菌落（图三），分纯48小时后逐渐增大，菌落表面有皱褶，呈下陷“咬琼脂”现象（图四），经质谱鉴定为诺卡菌盖尔森基兴诺卡菌。

▲图一

▲图二

▲图三

▲图四

肺泡灌洗液外送mNGS:诺卡菌属病原估测浓度>1.0E+6copies/ml.

诊断意见：慢支，肺气肿，肺大泡；双肺下叶感染；纵隔内多发陈旧性淋巴结；甲状腺右侧叶低密度灶；肝右叶类圆形低密度灶。

该病例为老年患者，有五年高血压病史，咳嗽咳痰10年史，同时CT示肺气肿，肺大泡，双肺下叶感染。入院前抗感染治疗有所好转，7月17日患者咳嗽咳痰，加重伴有咯血，出现气促症状，临床考虑患者属于免疫功能低下，给予哌拉西林十莫西沙星联合抗感染经验治疗，同时送检痰液行一般细菌培养，检出流感嗜血杆菌。7.22送检肺泡灌洗液，镜下可见革兰阳性，直角分支状，线团样的菌丝体，弱抗酸阳性，培养48小时有表面有皱褶，呈下陷“咬琼脂”菌落生长，质谱仪鉴定为诺卡菌盖尔森基兴诺卡菌。同期肺泡灌洗液外送mNGS:诺卡菌属病原估测浓度>1.0E+6copies/ml。考虑患者免疫功能低下，经微生物室和药学部会诊，改为磺胺类药物口服抗感染，明显好转，于7.28号出院。病人出院后遵医嘱常期口服复方新诺明，十二月底到我院复查CT，CT结果提示肺部感染已完全恢复，病人情况良好。

对人致病的诺卡菌主要多种，比较常见的有皮疽诺卡菌，盖尔森基兴诺卡菌，脓肿诺卡菌，亚洲诺卡菌，巴西诺卡菌和豚鼠耳炎诺卡菌等。

肺诺卡菌病为机会性感染，患者多伴基础疾病。该患者有5年高血压病史，且咳嗽咳痰十余年，近期出现咳嗽咳痰加重并伴有咯血，影像学检查提示慢支，肺气肿，双肺下叶感染，实验室检查血沉和降钙素原轻度升高，都是诺卡菌感染的危险因素。患者肺泡灌洗液中发现大量线团样的菌丝体，结合患者病史与临床表现，以及影像学特征，可诊断为肺诺卡菌病。口服莫西沙星抗流感嗜血杆菌，口服复方新诺明治疗诺卡菌，患者病情好转出院，嘱口服复方新诺明定期复查，12月底到复查CT，提示肺部感染已完全恢复。

诺卡菌感染的临床表现及影像学表现缺乏特异性，易误诊。该病诊断的关键是病原学检查，主要依据分离培养，诺卡菌生长缓慢，因此怀疑诺卡菌感染的患者，实验室应当延长培养时间，并加强涂片检查，以提高阳性率。