2018年4月，第41卷《中华结核和呼吸杂志》发布了中华医学会呼吸病学会感染学组撰写的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》。通讯作者、总负责是上海交通大学瑞金医院瞿介明教授；总执笔是南京军区总医院施毅教授；总协调是上海长海医院黄怡教授；核心组计13位专家、写作组计28位专家等，谨致敬意！

正如中日友好医院王一民医生所言，2018刚刚走过四分之一，中华医学会呼吸病学分会就推出了两部重头指南——肺血管组推出了中国肺栓塞指南；感染学组历时3年，跨越近20年时间隆重发布2018版中国成人HAP/VAP诊疗指南（上一版指南是1999年，名称为《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》）。应该说，该指南的发布是国内肺炎临床诊治、研究领域的隆重盛事。京港感染论坛就该指南的撰写、实用采访了国内相关领域的同仁。

北京大学第三医院药剂科抗感染临床药师应颖秋对本指南经验性抗感染治疗相关内容进行点评：

在未获得明确病原学证据时，经验性抗感染治疗方案的制定极其考验医师、药师的专业实力，亦是临床常见情况；如何建立起经验性抗感染治疗的临床思维，对指导临床决策具有深远意义；而新版指南为我们抽丝剥茧，提供了清晰的思路：

1.原则：给药时机及如何评估MDR(多重耐药)菌感染的危险因素，其中包括：整体的危险因素及某一种常见耐药菌的特定危险因素；其中需要明确的概念是：不同耐药菌对MDR的定义并不是一致的，具体可参考Magiorakos等专家对MDR、XDR、PDR耐药菌的暂行标准定义(Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3):268-81.)；

2.医疗机构内部定期发布的HAP/VAP致病菌组成及药敏谱是经验性抗感染治疗选择的基础，明确了此项工作的重要性；

3.尽管目前体内证据较少，首次在国内指南中提出：VAP的初始经验性抗感染治疗可以在特殊情况下选择2种β-内酰胺类药物联合治疗的概念；

4.随着医院内XDR革兰阴性菌感染加剧，替加环素在临床使用也越来越多；但需注意该药的临床适应证范围，剂量的把握，且需与其他药物联用。

5.对于伴有脓毒症的HAP/VAP患者，常伴有肝、肾功能损害或进行肾脏替代治疗，应根据药物本身的PK/PD特点进行选择，并根据损害的程度进行剂量调整。可以参考药品说明书如：MICROMEDEX、DRUG PRESCRIBING IN RENAL FAILURE(5th ed.)及《肾衰药物手册》，及国内外文献、指南及循证数据库，如

UpToDate（http://www.uptodate.com）。

下面是该指南原图。

原文“HAP/VAP的病原治疗”部分，文字叙述提纲挈领，对应表10 HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案。对此，清华大学附属垂杨柳医院药剂科张楠主任点评如下：

该节详尽介绍了HAP/VAP在明确感染病原菌前提下的抗感染治疗方案，提示临床针对病原学检查及药敏试验结果选择抗菌药物，提供了实用的HAP/VAP耐药菌抗感染治疗方案。整节内容科学合理、言简意赅，具有很强的权威性和实用性。

本节对HAP/VAP的病原治疗给予了明确定义，即目标性抗感染治疗，针对明确的病原菌制定治疗方案，提出三点重要建议，首先应关注病原学检查结果的准确性，此提示至关重要，临床经验表明，在众多影响因素作用下，病原学检查结果的准确性存在较大差异，检查结果的充分评估以及污染或定植的排除十分必要。

第二点建议是基于病原学检查及药敏试验结果的抗菌药物选择，本文强调在经验性治疗疗效评估基础上制定治疗方案，一方面关注药敏试验，即针对病原菌敏感性选择抗菌药物，另一方面还应兼顾抗菌药物抗菌谱特点及经验性治疗效果评价，综合制定合理的给药方案。

本节的重点内容在于HAP/VAP常见耐药菌抗感染治疗方案推荐，也是HAP/VAP的治疗难点之一。此本分内容通过详尽的列表方式，将病原菌类别、病原菌名称、推荐药物及注意事项等备注内容进行归纳梳理，列举出常见耐药菌的推荐药物选择。本指南的推荐药物为目前临床常用抗菌药物，列举的耐药菌包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等临床常见耐药菌，抗感染治疗方案包含单药治疗和联合方案，此部分内容与《桑福德抗微生物治疗指南（第46版）》对照，两者在常见耐药菌的推荐药物方案方面具有高度的一致性，相比而言，本指南对推荐药物方案的备注说明更加具有实用性，阐述更为详尽，更具指导意义。

总之，中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）“HAP/VAP的病原治疗”指南条理清晰、逻辑性强、证据明确，实用性和可读性强，将对临床HAP/VAP的规范化治疗提供重要的标准参考。

上海交通大学医学院附属仁济医院余跃天医生点评：近2年来国内外发布了3份成人HAP/VAP指南，分别来自中华医学会呼吸病学分会、IDSA/ATS以及ERS/ESICM/ ESCMID/ALAT。在当前平衡抗菌药物安全管理与加强医院相关感染有效治疗的背景下，3份指南推荐的HAP/VAP抗菌药物使用的整体疗程均在逐步缩短 (short-course treatment)。且为了抑制远期细菌获得性耐药的风险，目前争议的热点为：肺部感染患者临床症状缓解后，抗菌药物是否仍需要足疗程使用。

中华医学会呼吸病学分会1999年版HAP指南虽然在疗程方面强调个体化原则，但建议的治疗时间均大于14d，包括：流感嗜血杆菌10～14d, 肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21d, 铜绿假单胞菌21～28d, 金黄色葡萄球菌21～28d, 其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21d, 军团菌、支原体及衣原体14～21d等。2018年版指南推荐疗程为7d或以上，并指出可以根据临床改善、影像学和实验室参数，使用更短或更长时间的抗菌药物治疗。指南制定者推荐降级抗菌药物治疗，使用窄谱而广谱，单药而不是联合治疗。

对于初始治疗恰当，单一致病菌感染无肺气肿、囊性纤维化、空洞及坏死性肺炎及肺脓肿且免疫功能正常患者，2018版HAP/CAP指南推荐意见与ERS/ ESICM/ESCMID/ALAT一致，均建议7～8d疗程。

IDSA/ATS指南推荐HAP/VAP抗菌药物疗程持续7d或少于7d。指南推荐所有的医院定期制定和发布该医院的抗菌药物谱，如可能，应提供针对ICU患者的数据。建议根据当地VAP的病原菌分布及抗菌药物敏感性制定经验治疗方案，以便抗菌药物个体化管理，帮助医师提高初始经验性治疗的成功率，从而进一步缩短抗菌药物使用疗程，期望在不影响患者安全性的情况下限制抗菌药物耐药性的发展。根据CHINET报告，国内HAP/VAP病原体分布差异较大，且各个临床科室同一病原菌的耐药性也不相同，故针对性的制定抗菌药物谱值得我们学习与推荐。

HAP/VAP占医院获得性感染的比例为20%～25%，其中大约10%～15%的病例死亡。然而并没有研究表明，抗菌药物长疗程可以比短疗程受益大。抗菌药物应用较长疗程可引起更多的不良反应，如腹泻、艰难梭菌感染风险大、医疗费用以及耐药风险增加。因此，对于HAP/VAP的治疗，短抗菌药物疗程是趋势。但是否会同CAP疗程一样进一步缩短至5d，仍需要大样本的临床研究进一步明确。

临床诊治中发现，降钙素原(PCT)监测的准确率远非完美。而肺部感染继发的脓毒症更是一个复杂、表现多样的综合征。因此，临床医生的经验和判断一直是任何抗感染管理方案所必须的重要组成部分。3份指南均提示可以根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）决定停药时机。虽然推荐级别较低(III B)，但可能成为今后决定感染性疾病抗菌药物疗程的重要参照物。

SAPS(Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study)是目前最大的依据PCT指导抗菌药物疗程的研究。研究共招募了1546 个疑似或确诊的重症患者。PCT指导组（761 位患者）定义为PCT较峰值减少 80% 及以上或降至0.5μg/L及以下时停止使用抗菌药物，另一组（785 位患者）则是基于常规治疗方案。首先，研究证实了之前治疗重症患者措施的正确性，减少长程抗感染治疗。其次，扩大了研究范围，从呼吸道感染扩展到更广泛的一般疑似感染的重症患者群体。第三，PCT指导组较常规治疗组的病死率有所下降。显然，PCT可提高诊断率，并使治疗决策更有效。同时，也减少了使用抗菌药物带来的副作用。

SAPS 试验说服了那些曾经质疑PCT指导停药的批评者。此外，通过监测PCT，早期停用抗菌药物，对抗感染策略进行个体化治疗，最终可使终末期患者获益，甚至存活。在临床实践中，应逐步广泛开展此类方法，以延缓耐药菌的出现速度，并由此寻求最佳的诊疗方案。同期柳叶刀杂志也对SAPS研究发表了评论，认为成果可写入指南并应用于临床。详见SAPS研究方案(NCT01139489)、正文(PMID:26947523)和评述(PMID:26947524)。

清华大学附属华信医院感染管理科解晓悦主任点评如下：对于“预防”部分，以可以说是院感防控，包括了目前最有推荐证据有可执行的各项感控措施。首先提出了所有医护工作都要遵守消毒、灭菌及医院感染控制相关的基本要求和原则，提高手卫生依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实好HAP/VAP目标监测。在此大原则下，总体策略是尽可能减少和控制各种患病危险因素。HAP的预防是遵守相关制度，预防误吸，减少上呼吸道和/或消化道病原菌定植，积极治疗原发疾病，加强患者管理。VAP的预防是预防误吸，减少定植，减少使用有创通气，集束预防（组合干预措施）。

该指南是从临床角度的感控。如VAP预防归纳为4点，预防误吸、减少定值，减少使用有创通气、集束预防。总结为这样的四个方面，基本包括了目前共识的各项防控措施，而且是“临床大夫护士”的思维理念，非常便于临床医护人员的执行。

首先要预防误吸，指南提到了床头抬高30°～ 45°；选用带声门下分泌物吸引气管导管；保持气管导管气囊充盈压不低于25cmH2O；呼吸机管路集水杯始终处于管路最低位置，保持直立并及时清理集水杯中的冷凝水；湿化罐、雾化液用无菌水，每24h更换；呼吸机外管路及配件一人一用一消毒或灭菌，遇污染或故障时及时更换；合理的肠内营养等等。减少定值方面，包括规范口腔护理；使用SOD或SDD的利弊，同时对目前有争议的应用镀银气管导管、益生菌口服、预防应激性溃疡的治疗都有比较明确的说明。当然减少使用有创通气时间是最重要的预防VAP的措施，这是一个重症医学的大夫最期待的，指南包括相关的各项方法，如尽可能选用无创通气、每日评估镇静剂使用、评估病人病情、及早脱机拔管等等。

第四项组合干预措施是以上各项的总结，只有采取集束化的综合措施，才能起到“预防”发生VAP的作用。

在最后一段，个体化的（不同ICU的个体化）提出了各ICU如何选择，非常有利于临床落实各项措施，从而达到真正的预防发生的目的。

对于VAP的预防控制，国际国内指南很多，也有的更细化。而本指南自有特点：总结囊括各项主要措施，从临床的思路来归纳分类，条理清晰、证据明确，实用性和可读性都强，更有利于临床大夫、护士的操作和执行。所有的措施，只有落实执行才有意义。

当然，作为院感专职人员，从感控的角度，可能还会强调，吸痰的无菌操作、手卫生、频繁接触的诊疗环境清洁与干燥等。

苏州大学附属儿童医院周密药师点评：新版HAP/VAP指南创造性的把有争议性的内容以附件的形式单独成文加以解释，并且清楚的交代了来龙去脉，是本指南的一大亮点，指南的编写专家用心良苦。在附件部分主要解释了四个问题：分别是医疗护理相关性肺炎(HCAP)（也有一些国内文章中写为医疗保健相关性肺炎）、呼吸机相关性气管支气管炎(VAT)、早发与晚发HAP/VAP、免疫功能抑制宿主HAP/VAP。前两个问题主要是针对概念的，后两个问题主要是针对病原学理解。

对于第一个问题，在2016版IDSA的HAP/VAP指南中就给出了明确的反对意见，但是在国内一些文章中仍然可以见到HCAP的定义在使用，一些文章潜意识里把HCAP作为介于CAP和HAP的一种中间状态，然而病原学在不同地区、甚至同一地区的不同医疗机构、社区保健机构之间有着显著的差异性，临床上该定义的重要性和价值不高。因此新版中国HAP/VAP指南以指南的高度明确表示对该定义的摒弃态度，对于帮助临床厘清概念是非常重要的。在这一点上和国际上的态度保持了一致。

对于VAT，在国内的实际使用情况不高，知晓率也一般。尽管在2016 IDSA指南中用了一定篇幅介绍VAT的证据和进展，但是实际的推荐条款中仅涉及治疗的部分有一条相关建议。并且建议是不需要治疗。且证据的级别是弱推荐，低质量证据。从实用的角度来说，该定义价值不大。在随后发布的2017年ERS HAP/VAP指南中，对于该定义仅仅提了一句说明其定义是什么，并且指出VAT是关于HAP/VAP理解的一方面进步。除此以外没有建议和内容涉及VAT。这也从一定程度上反映了ERS对于该定义的态度。而在2016年以后进一步的高质量研究证据并没有新的出现，在ICM(PMID：27080532)、CC(28687084)、CMI(28400338)这样的权威期刊中有一些相关的讨论是关于如何鉴别和处理抗菌药物使用时机、定义内涵的理解方面，这也反映了为何本次我国指南更新也同样采取了不支持的态度。

关于早发和迟发HAP/VAP的内容，在2017 ERS指南中指出对于早发HAP/VAP，低耐药流行区域应考虑应用窄谱抗菌药物，而对于早发但是存在脓毒症休克的患者可以使用广谱抗菌药物。这样的治疗策略，是从实际临床诊疗的需要出发，重症的患者没有试错的机会可以考虑降阶梯的诊疗策略。因此早发也罢，迟发也罢，评估耐药的风险和患者病情的严重程度是核心的内涵。而这一点上，在HAP/VAP以外的其他学科、病种的指南的态度来说也是一致的。因此该部分是在强调临床工作中对于耐药风险评估的重要性。

第四部分是关于免疫抑制患者宿主的风险评估问题。我们知道对于免疫抑制的患者而言，病原学的种类远较其他类型宿主要多得多。Virulence杂志上2016年发表的一篇关于血流感染的述评文章(26890622)中曾经对于免疫缺陷人群的病原学用了“virtually any pathogen”（几乎任何病原体）这样的字眼。这充分的说明了对于免疫缺陷人群积极寻找病原，而非押宝式的大万能策略才是临床诊疗的重点。

新版指南的附件部分涉及病原学的两部分内容一部分强调了对于耐药风险的评估，另一部分强调了积极送检病原学证据的必要性。两部分内容是临床诊疗上对于病原学理解和实践的重要准则。整个附件的四个内容对于临床诊疗来说是切合实际，又贴近我国实际情况的，是整部指南的亮点内容，绝非正文以外的可有可无的内容，对于加深对HAP/VAP的内涵理解是非常有帮助的，强烈建议大家都认真读一读。

解晓悦老师强调了本指南引用文献之多——300多篇国内外文献。

宁永忠按：引文是正规文献写作所必须，是高水平文献的质量标志之一，是最重要综述的前提与基础。不能将最重要文章一一引用，是写作功力与专业水平不足的表现，文章自然二流。我自己的阅读经验，国际上成熟专题对应的大型综述（指南是特殊类型的综述）引文在300-500篇左右，而AAC上的minireview（精微综述）引文也有100-200篇。

另外，引文既是文章的基础，也是文章的延伸。基于综述而能进入引文阅读，才能把握写作者的呼吸与心跳，感受专业的骨干与丰满。正是问渠之意！

应该说，就引文数量而言，国内合乎体量的综述文章并不多。而本指南是此中翘楚。302篇引文充分说明了写作团队的专业视野、写作纵深、思考维度。大家通过引文也可以看到本指南写作之艰苦、视野之宏大、用心之深远。

希望业界不要辜负中华医学会呼吸病学会感染学组的苦心孤诣，在实际工作中贯彻指南、思考指南、反馈指南，让感染领域国内指南日益壮大，日渐丰繁！