曲霉属（Aspergillus spp.）大多为条件致病菌，广泛存在于自然界中，如土壤、腐败有机物、粮食和饲料等[1]。由曲霉属引起的感染性疾病统称为曲霉病，其发病机制与宿主的免疫状态密切相关。在免疫力低下的患者中，曲霉菌可引发多种侵袭性感染，如肺曲霉病、脑膜炎、眼内炎等[2]。

一、病例摘要

2025年5月26日送耳拭子进行真菌培养，培养到第2天沙氏培养基可见白色絮状菌落（图1），点种培养到第4天可见肉桂色粉末状菌落（见图2）。

图1：SDA培养基35°C培养2天的菌落形态

图2：SDA培养基35°C培养4天的菌落形态

菌落经乳酸酚棉蓝染色，镜下可见排列紧密的双层瓶梗，分生孢子梗弯曲像“歪着脖子”，分生孢子呈链状似“莫西干发型”（图3）。

图3：乳酸酚棉蓝染色镜下（400×）视野

2025年5月28日经质谱仪鉴定为土曲霉复合群（Aspergillus terreus complex），置信度为99.9%（图4）。

图4：原始平板35°C培养2天的菌落质谱鉴定结果

患者于2025年5月26日入院，一般情况可。入院后完善相关检查，血常规、C反应蛋白、感染四项、降钙素原、DIC全项，生化和尿常规等检查结果均无明显异常。5月28日耳拭子真菌培养回报显示土曲霉生长（4+）。患者因左侧中耳胆脂瘤，听力下降半年，以及鼻咽淋巴结增生，存在手术指征，且无手术禁忌症。于2025年5月28日在全麻下行左侧改良乳突根治术+II型鼓室成形术+人工听骨听力重建术+外耳道成形术+鼻内镜下鼻咽病损去除术，使用曲安奈德益康唑乳膏棉拭子对左侧外耳道进行涂抹治疗以抗真菌，并且给予头孢曲松钠进行抗感染治疗。术后病理回报：2025年5月30日病理（鼓室）活检标本显示胆脂瘤，直径0.8cm；（鼻咽）活检标本为小块粘膜组织，淋巴组织增生活跃。患者恢复良好，一般情况良好后出院。

曲霉菌病是由曲霉菌属引起的感染性疾病，其中最常见的致病菌包括烟曲霉复合群（Aspergillus fumigatus complex）、黄曲霉复合群（Aspergillus flavus complex）以及土曲霉复合群[5]。在曲霉菌属中，土曲霉复合群具有特殊地位，其多数菌株对两性霉素B天然耐药。此外，土曲霉复合群作为一种机会性致病真菌，其在所有侵袭性曲霉病病例中所占比例接近4%[2]。严重且长期的中性粒细胞减少症是导致土曲霉引起的侵袭性曲霉病的主要危险因素[6]。然而，土曲霉局部感染也可能发生在免疫力正常的人群中，例如本例报道的真菌性外耳炎。

真菌性外耳道炎的症状缺乏特异性，主要包括耳痛、听力下降、耳闷胀感以及瘙痒等。导致真菌感染的常见病原体为曲霉菌属和念珠菌属[3]，其中黑曲霉是耳真菌病的常见致病菌，而土曲霉的报道则相对较少见。在免疫力正常的个体中，真菌感染通常是单侧的、浅表的，并且局限于外耳道[3]。耳真菌病的易感因素包括气候潮湿、卫生环境差、耳部手术史以及长期使用耳部抗生素等[7]。本例患者4年前便查出双耳胆脂瘤，右耳已进行手术处理，而左耳一直未处理。半年前，患者无明显诱因出现左侧听力下降、耳痛、潮湿感，偶有耳闷及嗡嗡异响。查体发现左耳松弛部内陷、穿孔，外耳道可见大量真菌。根据病史、真菌培养以及术后病理情况，提示耳真菌病与胆脂瘤存在关联，最新研究报告显示中耳胆脂瘤患者外耳道真菌感染阳性率为4.9%[8]。可能原因是胆脂瘤长期存在导致耳道潮湿，为真菌生长提供了条件。土曲霉菌病诊断依赖病原学检查、质谱鉴定及分子生物学手段。继发于胆脂瘤等结构性病变时，手术清除原发病灶是关键，抗真菌药物为辅助治疗。

土曲霉复合群是一种重要的丝状真菌，生长速度快，在SDA或PDA培养基上25-30°C培养3-5天可形成典型的菌落。初期菌落呈米色絮状，随着生长逐渐转变为浅黄色至肉桂色絮状，背面通常为黄色，并且经常存在黄色可溶性色素。显微镜下可见分生孢子梗光滑，相对较短，微弯曲。双层瓶梗，梗基和瓶梗等长，仅在顶囊上半部形成紧密柱状，产生光滑、圆形的分生孢子。土曲霉还可直接产生附着于菌丝上的粉孢子。这些形态特征使其与其他的曲霉菌相区分。此外，土曲霉复合群大多对两性霉素B天然耐药，对唑类药物如伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑效果好。

土曲霉复合群引起的真菌性外耳炎虽然少见，但对于有中耳胆脂瘤患者，需要警惕外耳道真菌感染的发生，及时准确的病原学检查对改善预后至关重要。质谱技术等诊断手段的应用，提高了鉴定准确性，能更快更好地指导临床治疗。