2025-06-30 17:20
作者 张朦
京港感染论坛
智驱融合：重构感染诊疗新范式
无乳链球菌（Streptococcus agalactiae，GBS）是一种革兰阳性，具有β溶血环且CAMP试验阳性的链球菌，因最先从患乳腺炎的牛中分离而得名。GBS定居于妇女阴道和人体肠道，带菌率达30%，是引发新生儿败血症、肺炎、脑膜炎的常见菌，病情危重，死亡率高[1]，约50%GBS定植的孕妇会将细菌传播给新生儿[2]。
新生儿GBS根据发病时间，分为早发型感染和晚发型感染。
早发型感染（GBS-EOD）：发生在出生后7d内，一般在出生后24-48h发病。垂直传播是早发型感染的主要传播途径。大多数新生儿GBS感染发生在产程中或胎膜破裂时，GBS可上行入侵宫腔，胎儿可能吸入GBS至肺部而发生感染[1]。早发型感染以肺炎和败血症为主要表现，脑膜炎的发生率低于10%[5]。
晚发型感染（GBS-LOD）：发生在出生后7d-3个月内，由产时垂直传播及出生后水平传播所致，主要表现为脑膜炎，常呈隐匿性发病，表现为发热、昏睡、颅内高压等，病死率为20%，存活的婴儿中15%-30%可有严重的后遗症。
一、案例经过
患儿男，年龄：24分钟，系G4P1，胎龄39+1周，经阴道自然分娩，产前胎儿宫内窘迫，胎心异常，因“复苏后呼吸困难、反应差24分钟”，于6月29日09:22 收入本院新生儿科。患儿娩出后自主呼吸弱，肌张力减低，四肢发绀，其母亲分娩时测得体温39℃，复测38.6℃。
入院诊断：1.新生儿胎粪吸入性肺炎；2.新生儿呼吸衰竭3.新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血？4.新生儿轻度窒息5.新生儿低血糖症
6月29日11：00患儿进行抢救，有创呼吸机辅助通气（使用头孢噻肟钠抗感染）；
6月29日11：30DR双肺改变，考虑炎症，警惕早发型败血症（头孢噻肟钠+氨苄西林）；
6月29日22：27体温37.7℃，降钙素原大于100ng/ml,考虑早发型败血症（美罗培南），同时送检血培养，脑脊液培养，两者培养结果均为阴性；
6月30日11：15脑脊液检查：脑脊液蛋白：760mg/l，白细胞：21*10^6/l（美罗培南+氨苄西林）；
6月30日15：46患儿耳廓分泌物、痰液、其母阴道分泌物均提示GBS，在孕35-37周未进行GBS筛查；
6月31日药敏结果显示：美罗培南，氨苄西林敏感；
7月7日箱内给氧，感染较前有所好转，停用氨苄西林，继续美罗培南；
7月14日痰培养复查正常，大小便常规，输血前，病原学检查未见异常，患儿反应及吃奶正常，无发热，签字出院。
二、细菌培养
6月29日同时送检患儿耳分泌物、痰液、其母亲的阴道分泌物培养，接种于血平板、麦康凯平板、巧克力平板（嗜血型），并放置于35℃、5%CO2孵箱培养24小时，6月30日血平板生长出白色、中等大小、圆形凸起、光滑湿润的菌落，且有狭窄的透明溶血环，经质谱仪VITEK-MS鉴定为无乳链球菌，6月31日经TDR-300plus药敏分析仪出具药敏报告，患儿耳分泌物、痰液、其母亲的阴道分泌物药敏报告结果一致。
患儿耳廓分泌物 血平板；患儿痰液培养 血平板；其母阴道分泌物培养 血平板
B群链球菌显色平板（淡红色到深红色菌落）
CAMP试验阳性（矢状/半月形溶血区）
痰液培养药敏结果
三、案例分析
患儿母亲在妊娠期间没有进行GBS筛查，所以导致分娩时未预防用抗生素。其母亲分娩前已有高热现象，分娩后立即采集阴道分泌物培养。该患儿娩出后自主呼吸弱、高热，遂立即采集患儿耳分泌物、痰液进行培养。患儿耳分泌物、痰液和母亲的阴道分泌物分离出的菌落形态及鉴定结果一致，结合患儿出生后（7天内）的临床症状和炎症指标诊断为早发型GBS感染，抗生素治疗半个月后，患儿痰液培养复查正常，其余无异常，反应良好，病愈出院。
无乳链球菌（Streptococcus agalactiae，GBS）常呈单个、成双或链状排列，长短不一。需与其他链球菌鉴别，其菌落较A群链球菌大，β溶血环狭窄较小，杆菌肽耐药，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药，CAMP试验阳性，马尿酸盐阳性，PYR阴性，Lancefield血清型分型为B群。
对于GBS的鉴定方法，选择性培养基观察到无乳链球菌呈橘红色（Granada medium），该法特异性高，敏感性好。肉汤培养基增菌后转借到Granada培养基上进一步培养，可增加检出敏感性，该法特异性高，我们目前常规使用选择培养基进行孕妇产前GBS筛查。但是不溶血无乳链球菌菌落无法通过这种有赖色素产生的选择性培养基进行鉴定。与传统的选择性培养法相比，NAAT方法检测增菌培养过夜的无乳链球菌，敏感性更高，并且缩短时间。
目前已开发评估了几种基于核酸的方法，用于检测孕妇是否有无乳链球菌定植。有7种核算扩增试验（nucleic acid amplification tests，NAAT已获FDA批准，其中有部分试验在增菌培养后检验，也有试验直接用于临床样本检测，无须增菌。其设计目的在于短时间内提供检测结果，以便在临产时评估阴道/直肠的无乳链球菌定植状况。尽管PCR试验在分娩时检测，可提供快捷的结果，但是许多孕妇入院时几小时就会分娩，这种方法不足以指导在分娩前后是否给予有效抗生素预防。因此，CDC并不推荐在分娩时常规开展NAAT筛查试验。
四、案例总结
该病例患儿母亲未做产前GBS筛查，在2021年共识中指出GBS筛查有效期为 5 周，若 GBS 阴性者超过 5 周未分娩，建议重复筛查，所有孕 35-37 周的孕妇进行 GBS 筛查，孕期患 GBS 菌尿者或既往有新生儿GBS 病史者可直接按 GBS 阳性处理[3]，GBS-EOD发生的危险因素包括：1.如可疑或证实有细菌感染，产程中的母体温度≥38 ℃，2.孕期细菌学检查发现母体携带GBS，3.胎膜破裂≥18h等[4]
产时发热后也未能预防用抗生素，错过用药时机，导致患儿出生后发生新生儿败血症。产时抗生素预防（IAP）的应用指征：产前 GBS 筛查阳性;妊娠期 GBS 菌尿；既往有 GBS 感染新生儿分娩史[3]。
IAP的药物选择：首选青霉素静脉注射，不建议使用红霉素，鉴于耐药率增加(耐药率高达 45%以上).不建议使用口服抗生素，口服抗生素不足以有效防治，当青霉素高过敏时，需用克林霉素600mgIVQ8h至分娩，青霉素低过敏，选用头孢唑啉 2gIVQ8h直至分娩[4]。
围产期进行 GBS 筛查和对筛查阳性的分娩期孕妇及新生儿进行预防性使用抗生素能显著降低新生儿早发型 GBS 感染率和严重程度，但对于晚发型 GBS 感染却没有效果[6]。
患儿母亲由于处于四川少数民族山区，产前筛查和预防用药并未被重视，但是在指南和共识中均表明，早期的筛查和预防，可以减少GBS-EOD的发生，使母儿预后得到改善。
参考文献（上下滑动）
[1]陈东科 孙长贵 实用临床微生物学检验与图谱2011年1月
[2]钱春燕,黄华飞.新生儿无乳链球菌败血症患儿的临床特征和药敏分析结果[J].中国妇幼保健,2021,36(10):2314-2316.
[3] 中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组. 预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识[J] . 中华围产医学杂志, 2021, 24(8) : 561-566.
[4]Queensland Clinical Guidelines. Early onset Group B Streptococcal disease(GBS-EOD) . Guideline No. MN22.20-V6-R27. Queensland Health. 2022. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg
[5]朱丽敏,张艳平,孔祥永等.新生儿早发型B族链球菌败血症27例临床分析[J].中华新生儿科杂志（中英文）,2019,34(1):38-41.
[6] 应豪, 孟珍妮. 围产期 B 族链球菌感染筛查与诊治 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2016,32(06):520-522.
张朦
本科，检验师，就职于西昌市人民医院医学检验科;从事微生物工作五年。
指导老师：唐雯娟
本科，副主任技师，就职于西昌市人民医院医学检验科，从事微生物工作16年，任医学检验科负责人，四川省预防医学会病原微生物与生物安全管理分会第一届委员会委员，四川省医院协会县级医院检验专业委员会委员，四川省医院协会临床检验管理分会第一届理事会理事，西昌市质控中心委员。
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作者｜张朦（西昌市人民医院）
指导｜唐雯娟 （西昌市人民医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）