2024-07-19 17:20
作者 张媛媛
京港感染论坛
数智化赋能感染诊疗与研究
诺卡菌是一种少见的革兰阳性杆菌，主要通过皮肤伤口、呼吸道、消化道等侵入人体，引起局限性、播散性、化脓性病变，好发于免疫功能低下患者[1-2]。诺卡菌感染较为少见，临床表现缺乏特异性，易漏诊[3-4]，且因其生长缓慢，生化反应不活跃，导致培养和鉴定均较困难。本病例从患者左侧髋部软组织感染的脓液中分离到诺卡菌，从病例分析、菌种鉴定方面进行如下报道，以期提高微生物检验工作人员对该菌的认识，提高其检出率，降低漏诊率。
▼ 一、病情摘要
患者，男，63岁，反复双下肢水肿2+年，伴疼痛不适，加重5天于2023年1月1日收入我院。该患者有多年的慢性疾病史，包括前列腺增生症、椎基底动脉供血不足、腔隙性脑梗塞、颈椎间盘突出症、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、增生性IgA肾病和先天性主动脉瓣膜畸形。
入院查体，患者体温、血压正常，神志清楚，各系统体征基本稳定。查体发现双下肢水肿，但四肢肌力和膝腱反射正常，未见明显的病理征象。初步诊断为双下肢水肿待查、IgA肾病Lee分级III级、高血压病3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型）、腔隙性脑梗塞、椎动脉供血不足和先天性主动脉瓣膜畸形。
2023年1月2日，患者下肢疼痛不适，入院至今尿量约1050ml。实验室检查：降钙素原:0.66ng/ml、白介素-6:1552.5pg/ml、高敏肌钙蛋白I:48.71ng/L、超敏C-反应蛋白(快速):104.24mg/L；尿素:10.5mmol/L、胱抑素C:2.17mg/L、B型钠尿肽:1782pg/ml；白细胞数:21.18×10^9/L、中性粒细胞数:19.27×10^9/L、嗜酸性粒细胞%:0.1%、淋巴细胞数:0.6×10^9/L、红细胞数:3.53×10^12/L、血红蛋白:100g/L;新型冠状病毒核酸检测:阳性（+）。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
2023年1月3日，患者仍有下肢疼痛不适、尿量减少和水肿症状，实验室检查显示炎症指标进一步升高。双侧髋关节MRI平扫显示左侧髋关节周围软组织异常，提示可能存在感染。如图1:
▲图1：双侧髋关节MRI平扫
2023年1月4日，经过进一步检查和评估，确诊为左侧髋部软组织感染伴脓肿形成，手术指征明确，行切开引流处理。送脓液至微生物室做涂片和培养检查。
▼ 二、微生物学检查
取脓液做革兰氏染色，镜下可见革兰阳性杆菌，粗细长短不一，着色不均成虚线样的菌体，部分菌丝呈90°分枝状。如图2：
▲图2：脓液直接涂片（革兰染色X1000）
镜下形态疑似诺卡菌属，将脓液制成薄片，进行弱抗酸染色。脓液涂片弱抗酸染色找到弱抗酸阳性的菌体，如图3；同时，抗酸染色未找到抗酸阳性的菌体，如图4。
▲如图3：弱抗酸染色（X1000）
▲如图4：抗酸染色（X1000）
将脓液接种至哥伦比亚血琼脂培养基，嗜血杆菌巧克力琼脂选择培养基，35°C，5%CO2培养，延长时间放置。放置48h、72h、96h后，菌落形态如下图5：
▲图5：菌落形态
哥伦比亚血平板上可见圆形凸起、干燥、表面有皱褶的白色菌落生长。将哥伦比亚血平板上培养96h后分离的纯菌株经MALDI-TOF MS、16sDNA测序进行鉴定。
MALDI-TOF MS鉴定结果为皮疽诺卡菌。进一步将菌落做16S rRNA基因测序进行菌种鉴定，测序结果为Nocardia farcinica（同源性100%），与质谱结果一致。
针对诺卡菌的治疗方案包括复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺等药物[5],结合患者病史和病情，用利奈唑胺+哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。经过治疗，患者的症状得到了缓解，感染指标有所下降。因患者合并基础疾病较多，免疫功能低下，全身情况较差，术后患者左髋部创面持续有液体流出。2023年1月6日送脓液做微生物培养，检出皮疽诺卡菌，继续使用利奈唑胺+哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。2023年1月19日，患者的左髋部红肿明显消退，伤口引流管通畅，引流物清亮，最终拔出引流管。实验室结果显示炎症指标下降，停用利奈唑胺后患者病情好转，于2月2日出院。
▼ 三、讨论
皮疽诺卡菌是一种需氧放线菌，存在于自然界的土壤、淡水和海水中。它可以通过呼吸道或创口侵入人体，导致化脓性感染，尤其是在免疫力低下的个体中，如白血病或艾滋病患者，以及长期使用免疫抑制剂的肿瘤或器官移植患者[6]。该菌也可通过受伤皮肤或血液传播引起疾病[7]，临床表现通常缺乏特异性。原发性皮肤感染较为罕见，但外伤是感染的重要因素之一[8]。研究表明，大多数感染患者未能找到明确的感染途径，提示临床中没有外伤史的患者也应警惕诺卡菌的感染[9]。本例老年男性患者可能因其他疾病接受激素治疗，增加了感染的风险。
皮疽诺卡菌感染病情发展迅速，临床表现无特异性，易被诊断为其他疾病，如结核病、肿瘤、真菌感染等，延误治疗的最佳时机，甚至导致死亡[10]，因此，实验室快速诊断对于该菌感染的及时治疗至关重要。由于皮疽诺卡菌生长速度缓慢，菌落需要几天才能形成，且早期可能被其他细菌覆盖，因而，该菌的培养和鉴定具有一定困难、临床检出率较低。本案例通过标本革兰氏染色和弱抗酸染色发现了疑似诺卡菌样镜下形态，为临床用药提供了重要参考，赢得了治疗的时机。因此，对标本进行直接涂片观察非常重要，可以提高检出率。
诺卡菌生长缓慢，难以通过传统的生化鉴定方法准确识别。近年来，基质辅助离子解析时间飞行技术（MALDI-TOF MS）因其快速、准确、灵敏及高通量等特点在微生物鉴定中变得重要。虽然MALDI-TOF MS具有优势，但在仪器数据库缺乏相关微生物质谱图时，仍需依赖生物分子学方法。分子技术，尤其是基因测序，是最终鉴定诺卡菌的主要方法。16S rRNA基因序列分析已用于诺卡菌几乎所有属成员的种水平鉴定[11-12]。
综上所述，诺卡菌作为一种少见菌，临床病情发展迅速，临床表现缺乏特异性，其所致的感染极易漏检而导致错过最佳治疗时期，甚至死亡。传统的染色镜检、飞行质谱技术、16S rRNA测序等方法各有其优缺点，只有将它们充分利用，才能对这些临床生长缓慢、较为少见的致病菌及时准确的鉴定，从而及时为临床的治疗提供可靠的指导。
参考文献（上下滑动）
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张媛媛
毕业于重庆医科大学。现任重庆市急救医疗中心检验科质量负责人兼微生物分子组组长；重庆市中西医结合学会检验分会委员；2021年在北京大学人民医院检验科进修学习。长期从事质量管理工作和临床微生物工作，主要研究方向是细菌耐药机制的研究。发表SCI和CSCD多篇，参研多项省部级课题及厅局级课题，获科技进步“二等奖”。
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作者｜张媛媛（重庆市急救医疗中心/重庆市第四人民医院检验科）
编辑｜朱聪智（中国医科大学附属盛京医院大连医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）