2024-11-26 17:20
作者 曹维、林杰
京港感染论坛
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棒状杆菌属(Corynebacterium)是一群种类繁多的革兰阳性菌，无荚膜、无鞭毛，不产生芽孢。此菌属主要包括白喉棒状杆菌、假白喉棒状杆菌、溃疡棒状杆菌、干燥棒状杆菌和纹带棒状杆菌。其中纹带棒状杆菌是与人类疾病相关的最常见棒状杆菌属细菌之一，可寄生在人的皮肤和黏膜表面，是一种条件致病菌，但近年来越来越多的纹带棒状杆菌从伤口感染、菌血症、尿路感染、呼吸道感染等病人体内分离培养出。
▼ 一、临床资料
73岁女性患者，因“脑出血”在当地县医院急诊入院，急查颅脑CT提示:右侧丘脑出血，破入脑室并铸型。立即行急诊手术在全麻下行双侧侧脑室前角钻孔引流术，术后给予脱水降颅压、加强营养、补液等支持对症治疗，并给予脑室注射尿激酶，动态复查CT。经治疗后患者病情好转不明显，为求进一步治疗，于5月27日转入我院治疗。
入院时查体患者意识不清，昏迷，刺痛无睁眼，呈躲避动作，GCS评分6分，头颅发育正常，手术切口包扎完好，双侧脑室引流管在位、通畅;双侧瞳孔不等大不等圆，右侧瞳孔无法观察，左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射消失；左侧巴宾斯基征阳性，右侧巴宾斯基征未引出。
辅助检查:丙氨酸氨基转移酶 59U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶37U/L↑、总蛋白56.4g/L↓、白蛋白25.3g/L↓；血浆凝血酶原时间测定(PT)12.8秒、凝血酶原活度(%) 82.6%、凝血酶原比值1.11、国际标准化比值1.12、部分活化凝血活酶时间34.7↑秒。
▼ 二、诊疗经过
入院后给予心电监护、吸氧、雾化、脱水、减轻脑水肿、经验用药头孢曲松抗感染、抑酸、加强营养、补液等支持对症治疗，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，动态复查颅脑CT。6月11日常规监测血常规、脑脊液 常规及脑脊液生化等检查，结果回报时发现白细胞、脑脊液葡萄糖等指标发生异常，考虑术后置引流管引起颅内感染，在引流管靠近头部近端端口采集脑脊液标本，加急细菌培养，未送引流管细菌培养。脑脊液结果报告为纹带棒状杆菌，治疗上给予万古霉素抗感染，其余同前。6月29日再次复查实验室检查，各项指标趋于正常，细菌培养阴性，结合患者临床表现，抗感染治疗成功，病情稳定，予以出院。
▼ 三、实验室检查
1.入院后血常规检测相关指标变化：
2.脑脊液常规相关指标变化：
3.脑脊液生化相关指标变化：
▼ 四、微生物检查
该患者送检脑脊液培养：6月17日、6月18日、6月19日、6月20日连续四天报阳，对其进行革兰染色和转种血平板后得知：
1.镜下/菌落形态：革兰染色后，细菌呈紫色棒状杆菌，栅栏状单个或成双排列；经培养后血平板长出白色、圆形、边缘整齐、略干燥的不溶血菌落。
革兰染色、 脑脊液直接培养
血培养报阳转种1天、血培养报阳转种2天
2.质谱鉴定结果为：纹带棒状杆菌。（经与Bruker RUO数据库匹配鉴定纹带棒状杆菌准确率为95%。）该结果可靠。
同时结合患者其他感染指标，与临床沟通后一致认为该菌为致病菌，建议用万古霉素或利奈唑胺抗感染治疗。
▼ 五、案例分析
该患者因右侧丘脑出血，行双侧侧脑室前角钻孔引流术后意识不清，入院进一步诊治。查血常规时发现白细胞数值进行性增高，并以中性粒细胞增多为主。同时脑脊液常规检查中白细胞数量增高，以中性粒细胞增多为主，脑脊液生化检查呈高乳酸脱氢酶，低葡萄糖表现。临床高度怀疑为术后并发颅内感染，于是送检脑脊液培养，连续四天均检出纹带棒状杆菌，怀疑此菌即为病原菌，使用万古霉素抗干染治疗，患者病情明显好转。
在本案例分析过程中有两个疑问，经与检验科同事及临床医生沟通后得出答案。
1.纹带棒状杆菌常存在于人体皮肤黏膜等部位，毒力较弱一般不引起感染。为何此患者考虑纹带棒状杆菌为感染病原菌？
该患者有颅脑手术史，多次行侵入性操作，并置引流管，增加了该菌感染风险。同时结合其他检测指标以及连续细菌培养结果均报告纹带棒状杆菌，故考虑该菌为致病菌，同时经万古霉素治疗后，病情得到控制，感染指标逐渐恢复正常。也佐证了这一判断。
2. 抗菌药物如何通过血脑屏障发挥有效作用？
2.1 血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）：是由脑内的血管内皮细胞通过各种连接蛋白彼此紧密相连，并与周细胞和星形胶质细胞相互作用形成的特殊的细胞屏障系统，用于保证大脑的能量供给和微环境的稳定。
2.2 抗菌药物透过血脑屏障强度分为三类：
2.2.1 较易透过血脑屏障，如磺胺类、利奈唑胺、硝唑类、异烟肼、吡嗪酰胺、部分喹诺酮类等。
2.2.2 一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障，如青霉素、头孢呋辛、第三四五代头孢菌素、美罗培南、万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素等。
2.2.3难以透过血脑屏障，如多数第一、二代头孢菌素类、替考拉宁、多数氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素等。
3. 糖肽类抗生素通过血脑屏障的能力。
糖肽类药物分子量较高（1400Da以上），血浆蛋白结合率范围为50%（万古霉素）至90%（替考拉宁），具有亲水性，因此糖肽类的血脑透过率较低。万古霉素不能迅速穿过正常血脑屏障进入脑内，但在脑膜炎症时，万古霉素血脑屏障透过率可以成倍增加，达到有效抑菌浓度。
▼ 六、案例总结
纹带棒杆菌属于人体皮肤和鼻咽黏 膜等处的正常菌群，由于现代化检查治疗手段和免 疫抑制药的大量使用导致纹带棒杆菌院内感染的发生。对颅脑手术后患者而言，患者血脑屏障破坏、留置引流管，或皮肤破损引起细菌感染血行播散等情况下，纹带棒杆菌可以作为感染源导致颅内感染。并且在手术过程中，细菌可通过手术器械、吸引器及医务人员无菌操作不规范带入患者颅内。但至今为止，纹带棒杆菌在脑脊液中检出率仍然较低，相关文献报道，在临床分离出的 179 株纹带棒状杆菌中，只有1株检出自脑脊液。并且药敏试验显示，测试菌株对青霉素、头孢噻肟、美罗培南、红霉素等药物耐药率高，并且不同区域检出的菌株对同一抗菌药物的耐药率差异较大，但所有测试菌均对利奈唑胺和万古霉素完全敏感。
参考文献（上下滑动）
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曹维
主管检验师，本科学历，就职于陕西中医药大学附属医院检验科，从事微生物工作5年。
林杰
检验师，本科学历，就职于陕西中医药大学附属医院检验科，从事微生物工作3年。
指导老师:张毅
主管检验师，现就职于陕西中医药大学附属医院检验科，从事临床微生物检验工作11年，参与《临床微生物学检验技术》教学工作7年，2017年于北大人民医院进修学习。陕西省中医药学会检验专业委员会委员；陕西省中西医结合学会检验医学专业委员会委员；陕西省中西医结合肿瘤综合治疗专业委员会委员。
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作者｜曹维、林杰（陕西中医药大学附属医院）
指导｜张毅（陕西中医药大学附属医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）