▼ 一、病例介绍

2.1、 一般实验室检查

尿液分析：胆红素1+，酮体1+，尿潜血3+，尿蛋白1+，尿胆原2+，尿白细胞酯酶2+。

血液常规分析：白细胞2.58×10⁹/L↓，中性粒细胞百分比90.70%↑，嗜酸性粒细胞绝对值0.00×10⁹/L↓，血红蛋白119g/L，血小板3×10⁹/L↓。

感染相关蛋白测定：降钙素原8.56ng/mL↑,超敏C反应蛋白348mg/L↑。细胞因子：白介素-8 1621.05pg/ml,白介素-10 42.65pg/ml,白介素-6 388.77pg/ml,干扰素γ 25.57pg/ml。糖代谢相关检查：血糖13.40mmol/L,糖化血红蛋白9.7%。

抗核抗体荧光筛查实验  阳性（+），核均质型1:100，抗天然SS-A2+,抗Ro-52 1+.肥达氏-外斐氏试验：5月12日检出肥达氏反应-H抗体1:160，肥达氏反应-O抗体1:320.

2.2、 微生物学检查

血培养结果：5月9日送检血培养，当日血培养需氧瓶报阳，报阳时间5.28h，血培养厌氧瓶报阳，报阳时间12.6h；涂片革兰染色：镜下可见革兰阴性杆菌，转种血平板上呈中大、灰湿菌落生长（图1）；MAC上呈透明、湿润菌落生长（图2），经布鲁克质谱仪鉴定为沙门氏菌（分值2.23）。血清凝集试验鉴定为伤寒沙门氏菌血清型。挑取三颗菌落调0.5麦氏单位菌液，使用K-B法进行药敏测试（图3）。 5月12日再次送检血培养，5月13日血培养厌氧瓶报阳，报阳时间12.6h，5月14日血培养需氧瓶报阳，报阳时间35.7h；涂片革兰染色：镜下可见革兰阴性杆菌，转种血平板上呈中大、灰湿菌落生长；MAC上呈透明、湿润菌落生长，经布鲁克质谱仪鉴定为沙门氏菌（分值2.36）。血清凝集试验鉴定为伤寒沙门氏菌血清型。

图1  血培养阳性转种血平板生长24h 

图2 血培养阳性转种MAC生长24h

图3  血培养需氧培养鉴定及药敏结果

2.3、 影像学检查

5月8日腹部CT:1.双侧髂骨外周肌间及髋关节见积液及积气影，双侧股骨上段肌间多发积气影，感染性病变与其他待鉴别。2.双侧骶髂关节融合，关节间隙部分消失，双侧髋关节退行性改变。

5月8日胸部CT：1.左肺上叶尖后段少许磨玻璃影，炎性改变可能。2.左肺上叶及双肺下叶背侧间质性改变及实变影，炎性可能。

5月8日双下肢血管彩超：1.双下肢动脉内中膜不均增厚改变并多发斑块形成。2.左侧比目鱼肌肌间静脉血栓形成。3.双下肢皮下软组织层水肿（图4）。

图4  双下肢影像结果

5月8日入院，根据感染指标及病人临床症状，感染情况较复杂，临床根据经验性用药，予美罗培南（广谱碳青霉烯类）覆盖革兰阴性杆菌抗感染治疗；5月9日临床多学科及临床药师会诊认为血小板减少可能是由于脓毒血症导致，建议加用万古霉素（覆盖革兰阳性菌）抗感染治疗，同时糖尿病足及血液免疫系统疾病不能排外。5月9日血培养一级报告为革兰阴性杆菌。5月10日血培养二级报告为伤寒沙门氏菌血清型。

5月11日三级报告药敏结果：氨苄西林耐药（R），环丙沙星中介（I），复方新诺明、头孢曲松和亚胺培南均为敏感（S）。根据《热病桑福德抗微生物治疗指南》沙门菌感染可选的药物包括喹诺酮类药物、头孢菌素类药物及青霉素等药物。第53版推荐：伤寒沙门菌使用(环丙沙星400mg  Ⅳq12h或左氧氟沙星750mg po或Ⅳqd)×7～14d。根据药敏结果环丙沙星为中介，尽管莫西沙星药敏试验未检测，但作为第四代喹诺酮，对环丙沙星中介菌株可能仍有效，且穿透组织能力强，适合复杂感染。

因此选择莫西沙星400mg  Ⅳq24h抗感染治疗，同时停用美罗培南和万古霉素。5月14日血培养结果再次报告伤寒沙门氏菌血清型。骨髓细胞学检验无异常。5月20日复查感染指标，治疗后降钙素原降至0.15ng/mL，超敏C反应蛋白降至66.70mg/L，血小板升至33×10⁹/L，白细胞升至4.38×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分百0.00%。5月20日床旁CT结果示：1.双肺纹理增多，双肺中下野内心影重叠处小条片状影较5月8日明显吸收。2.主动脉延伸，卧位心外形改变。3.双膈面清晰。5月21日查体：体温37℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双侧足背轻微肿胀、皮温稍高，左小腿皮肤破溃处结痂形成，无渗出，双侧足背动脉搏动减弱。四肢关节畸形、扭曲，生理反射存在，病理反射未引出。于5月21日好转出院。病人出院后遵医嘱继续莫西沙星抗感染治疗。

沙门菌为革兰氏阴性杆菌，有菌毛、无芽孢，一般无荚膜（伤寒和一些丙型副伤寒有荚膜），绝大多数有周身鞭毛，能运动。对外界的抵抗力较强，在水、牛奶、粪便等环境中具有一定的存活能力^[1]，其中在粪便中存活时间长达1~2个月，在牛奶中不仅能存活还能繁殖，冷冻数月仍具有感染性。

沙门菌感染会引发伤寒、副伤寒等。伤寒患者可出现发热、腹痛、肝脾肿大等典型症状^[1]，血常规检查可出现白细胞降低。部分患者常伴有玫瑰色的皮疹和相对缓脉（一般指脉搏不随体温的升高而加快的一种现象），病情严重者可出现表情淡漠、反应迟钝等神经系统症状，也可伴有肠出血、肠穿孔等严重并发症；副伤寒或非伤寒沙门菌感染者除表现轻型的伤寒症状外，还可出现腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，病情严重者可伴发脓毒血症或菌血症。

本例患者的主要感染特征如下：①既往史提示该患者有15年类风湿关节炎病史，四肢关节畸形，长期使用“激素”，具体不明，说明患者免疫功能低下，伤寒沙门菌直接侵犯肠内集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，经淋巴管达肠膜淋巴结及淋巴组织，并大量繁殖，进入血液循环引起菌血症、败血症及双下肢关节及皮肤^[2]。②胸部CT提示左肺上叶尖后段少许磨玻璃影，左肺上叶及双肺下叶背侧间质性改变及实变影。③实验室检查：抗核抗体阳性，糖尿病相关指标升高，感染相关指标升高，血小板降低，类风湿因子异常，两次血培养均检出沙门菌。本次发病主要原因可能为患者感染伤寒沙门菌而导致双下肢肿胀、左小腿皮肤破溃，有脓性分泌物渗出，同时菌血症累及肺部。

伤寒沙门菌感染临床表现复杂，可分为胃肠炎型、类伤寒型、败血症型、局部化脓感染型，亦可表现为无症状感染^[3]。该病例是以双下肢水肿并伴有全身炎症反应入院，住院期间体温均在37℃左右，并无典型伤寒热等症状，临床医生很少会考虑到伤寒沙门菌感染导致。据报道，伤寒沙门菌感染下肢关节的发病率低于1%^[4]，国内很少报道，初期往往无法明确诊断，在无细菌培养鉴定结果之前，临床医生根据临床表现及糖尿病相关指标等结果，易误诊为“糖尿病足”。而“糖尿病足”的主要病原体以革兰阳性球菌为主，其中葡萄球菌属最常见^[5]，经验性抗感染治疗往往导致治疗效果不佳，甚至诱发耐药。

本病例患者入院时感染严重、嗜酸性粒细胞百分比为0.00%、血小板降低，经血培养确诊为伤寒沙门菌血清型感染，临床医生根据培养结果及药敏报告及时调整抗生素进行针对性抗感染治疗，病人情况好转出院。本病例提示我们：①对于老年患者，尤其是免疫力低下的患者，我们在关注常见病原菌感染的同时不能忽视少见病原菌的感染，尤其是少见病原菌在特殊部位的感染。②重视细菌培养，尤其是血液等无菌标本的培养。虽然目前能快速检测病原体的方法很多，比如分子生物学、二代测序等。但是传统的培养方法仍然是目前诊断细菌病原体的金标准，而且还能为临床提供药敏结果，指导临床医生有针对性的选择抗生素，提高治疗效果，降低耐药率。