【关键词】：乳明串珠菌；血流感染；鳞癌复发；肌无力

患者信息：女，73岁，农民。

主因: 眼睑下垂10天，咀嚼吞咽困难、言语不清2天，于2025-03-19 20:13入院。 

现病史：患者10天前无明显诱因出现眼睑下垂、颈部及四肢乏力、咀嚼吞咽困难、2天前言语不清伴活动不利，自行服用药物后未见明显好转，因病情较重，为求进一步诊治于2025-03-19 入住我院重症肌无力科。

既往史: 33年前行食管癌手术，术后给予放疗；19年前行右侧肋骨切除术，8年前行颈动脉支架植入术，2月余前食管吻合口复发，病理示鳞癌。

查体: T：36℃，P：116次/分，R1：8次/分， BP：128/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率116次/分，节律规整。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。专科查体：双眼裂6点位，双眼上视0秒，无复视，双眼球固定，闭目有力，双上肢平举80秒，双下肢抬举>100秒，仰卧抬头45度0秒，鼓腮力弱，咀嚼吞咽困难，言语不清。

2.1、 一般实验室检查

血液常规分析：白细胞6.34×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%↑，淋巴细胞百分比14.3↓，血红蛋白124g/L，血小板174×10⁹/L。

尿液分析：酮体3+，尿潜血2+，尿胆原2+，尿白细胞2+。粪便常规：潜血试验+。

感染相关指标测定：降钙素原0.47ng/mL，超敏C反应蛋白41.3mg/L↑。血气指标：二氧化碳分压58.6mmol/L↑，氧分压 69.6mmHg↓,实际碳酸氢根浓度33.3mmol/L↑，标准碳酸氢根浓度29.0mmol/L↑，碱剩余6.1mmol/L↑，白介素-6 388.77pg/ml。肿瘤指标：CA72-4 23.9U/ml↑，CYFRA21-13.34ng/ml↑。心标检查：肌红蛋白1121.9ng/ml↑，高敏肌钙蛋白I 0.165↑，乳酸脱氢酶1000U/L↑，a-羟丁酸脱氢酶919U/L↑，肌酸激酶1146U/L↑，肌酸激酶同工酶42.78ng/ml↑，肌无力相关检查：抗乙酰胆碱受体10.00nmol/L↑，肌电图示肌源性损害，低频无递减。抗核抗体荧光筛查实验  阳性（+），核均质型1:100。

2.2、 微生物学检查

2.2.1痰培养结果：4月8号送检痰标本，革兰染色涂片：镜下可见散在革兰阴性杆菌和阳性球菌，经质谱鉴定为鲍曼不动杆菌。

2.2.2血培养结果：4月13日送检双套血培养，当日双侧4瓶血培养瓶均报阳，需氧瓶报阳时间11h59min，报阳曲线（图1），厌氧瓶报阳时间9h29min，报阳曲线（图2），阳性瓶血涂片革兰染色：需氧和厌氧血涂片镜下均可见中等大小革兰阳性球菌（图3），作为危急值报给临床，转种血平板（图4）和巧克力平板（图5）24h后形成灰白色、不透明、表面光滑的圆形菌落。菌落直径大约在0.5-1.0毫米之间。经基质辅助激光解析飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定为乳明串珠菌（图6-7）。

图1乳明串珠菌(LLac)血培养需氧瓶报阳图

图2 乳明串珠菌(LLac)血培养厌氧瓶报阳图

图3  LLac血涂片革兰染色

图4  LLac培养24h血平板菌落图  

图5  LLac培养24h巧克力平板菌落图

图6 LLac质谱特征峰图  

图7 LLac质谱特征峰图

2.3、 影像学检查

2.3.1床旁胸片:双肺纹理增厚，双肺可见散在斑片状，条片状高密度影。

2.3.2胸腹部CT:左侧胸腔胃，食管上段胸腔内见软组织结节影，最大直径2.0×1.4cm；双肺见散在条索状密度增高影，右肺上叶及左肺下叶见条片影，双肺见多发结节钙化灶。纵隔内见多发淋巴结影，部分肿大伴钙化，最大直径1.5cm。双侧胸膜增厚，双侧部分肋骨形态欠佳。

2.3.3床旁超声：主动脉瓣环径17mm，升主动脉内径29mm，心房左房前后径27mm，右房横径35mm，左室舒末径37mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚房9mm，右室前后径17mm流出道23mm，主肺动脉25mm。

DoppleMVE80cm/sMVA144cm/sAOV189cm/SPAV78cm/S，心功能EF60%FS32%SV37ml。M型超声示:主动脉壁增厚，回声增强，运动减低，重搏液低平，肺动脉内径正常，主动脉瓣形态正常，开放可，关闭欠佳，三尖形态正常，开放可，关闭欠佳。Doppler及CDFI:二尖瓣舒张期前向血流E峰减低，A峰增高，E/A<1，主动脉瓣及三尖瓣可探及少量反流信号，TDI：二尖瓣瓣环位置测量组织运动频谐，e约72cm/s，E/e <14。

3月19日入院，对病人进行血液、心电图、CT等检查，了解病人一般情况，机体免疫状态，肿瘤及感染情况。病情进展迅速，随时可能出现呼吸心跳骤停，危及生命，VTE评分10分，为高危，病人情况较复杂，评估为危重，采取特级护理以及重症监护，患者眼睑下垂，咀嚼吞咽困难、言语不清饮食较差，发热，给与补液，补钾治疗。

3月20日患者咀嚼吞咽困难，入量不足，请营养科会诊，留置胃管，给予营养支持，目前病情危重，为保证液路，给予PICC置管，密切观察患者病情，待检查结果回报后，进一步制定治疗方案。

3月21日患者存在营养风险，继续给予脂肪乳葡萄糖氨基酸及蛋白型肠内营养粉剂提供热量，延髓症状重，给予艾加莫得静点，目前免疫风暴，拟行激素冲击治疗。

3月22日患者气短不能平卧，血气分析提示呼吸衰竭，请重症医学科会诊，考虑低血容量性休克，给与补液升压，患者发热。痰多，CT示双肺炎症，给予痰培养明确病原菌，患者重症肌无力合并免疫相关性肌病，心肌损伤，给予激素冲击治疗。

3月25日患者冲击激素治疗中，痰培养提示无致病菌，复查胸部CT，了解肺部感染变化情况。

3月26日激素开始减量，CT示双下肺实变增多，患者目前卧床，活动减少，密切观察病情变化。

4月2日激素减量第5天，复查CT胸部平扫+CTVE1，胸腔管，食管上段腔内软组织结节，结合病史，考虑复发，继续供能，纠正低蛋白血症，抗感染，化痰，护胃，抗凝等对症治疗。

4月8日患者晨起发热，仍眼睑下垂，颈部及四肢乏力，患者免疫力低下，观察体温及患者病情变化，留取痰培养。

4月10日痰培养提示耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，给与床旁接触隔离及对症治疗。

4月13日患者仍间断发热，留取血培养及痰培养。

4月14日，检验科报血培养革兰阳性球菌危急值。

4月15日，血培养结果为乳明串珠菌，临床诊断为菌血症，给予头孢哌酮舒巴坦抗菌治疗。

4月18日，患者无发热，自觉症状好转。

乳明串珠菌（Leuconostoc lactis LLac）隶属乳杆菌科，为革兰阳性球菌，不产芽孢、有荚膜、无动力、氧化酶和过氧化氢酶均为阴性，是一种兼性需氧菌。在哥伦比亚血琼脂上容易生长，镜下呈球形或双凸透镜形等形态，可在多种蔬菜和奶制品中发现，人体内可从阴道和粪便样本中分离出来，LLac对多种抗生素敏感，但对万古霉素和替考拉宁天然耐药。LLac为机会性致病菌，生物制剂委员会将其归为风险组1，即对人类不太可能引起感染，在临床微生物实验室中，若细菌鉴定仅限于经典生化技术，在形态上LLac可能与肠球菌属或链球菌属混淆。由于其罕见性，故给鉴定带来困难，本病例经MALDI-TOF MS鉴定（置信度99.9%）。

乳明串珠菌的研究多集中于奶制品发酵，一直被认为是酿酒和制糖工业中所需的细菌，医学致病研究相对较少，对知网和万方进行搜索，发现目前中文报道的LLac菌血症文献仅3例，其致病过程均不同于本病例，但共同的特点是这些患者的体制都较弱。LLac虽致病力较弱，但自20世纪90年代以来，外网文献中记录了LLac一些感染类型，证实了其具有潜在的致病力。本病例讨论了一例罕见的乳明串珠菌菌血症，对PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、clinical trial registration databases、Google scholar等文献网站进行搜索后，发现没有相似病例报道，本病例可能是国内外首次发生在患有肌无力和复发鳞癌后的LLac菌血症，患者为老年女性，患有肌无力和食管复发鳞癌，因咀嚼吞咽困难、眼睑下垂、言语不清送入我院重症肌无力科室治疗，及其具有研究价值。

本例患者眼睑下垂，咀嚼吞咽困难、言语不清，诊断为重症肌无力。重症肌无力(myasthenia graris MG)是一种由自身抗体介导的神经-肌肉接头(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病，致病性乙酰胆碱受体(AChR)抗体和肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体是其主要的抗体，本例患者抗乙酰胆碱受体10.00nmol/L，明显偏高，该疾病可累及全身骨骼肌，自身抗体通过对神经-肌肉接头上的乙酰胆碱受体或其它蛋白进行攻击，阻碍了神经与肌肉间的信号传导，造成全身肌肉无力，临床特点为波动性无力和病理性疲劳。主要表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻，症状呈“晨轻暮重”。眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视。本例为肌无力患者，且处于恶性肿瘤免疫治疗后，目前为应用激素冲击治疗中，患者处于免疫风暴状态，其病情危重，进展迅速，随时可能出现呼吸心跳骤停，VTE评分10分。患者免疫功能低下，间断发热，血常规示中性粒百分比偏高，不除外合并病毒感染及真菌感染可能。在LLac血流感染之前，患者痰培养鉴定结果为耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，给予床旁接触隔离治疗，患者免疫力较低，增加了LLac菌血症的风险。

本病例患者在入院十余天天后出现LLac菌血症，药敏结果显示对青霉素G和氨苄西林敏感，考虑到患者特殊情况及自身状态等因素，采用头孢哌酮舒巴坦抗菌治疗，使用后，成功治愈了患者LLac菌血症。对LLac菌血症来源进行分析，首先，感染可能不是来自肺部和泌尿系，因为患者影像和检验结果前后比较并无明显变化，其次，可能是皮肤，来自患者本身的皮肤或者与其接触的其它人员，经侵入性操作造成感染，但采用床旁接触隔离措施后，皮肤源感染基本也可以排除，最后，本病例LLac血流感染最有可能是消化道，因为消化道是LLac的储存库，患者食管癌术后吻合口复发鳞癌，以及胃穿孔修补术，进一步增加了LLac感染风险，患者的粪便潜血实验为阳性，支持这一推断。目前已发表的治疗LLac感染病例，与感染相关的因素包括：免疫功能低下、既往使用抗生素（尤其是万古霉素）、肠外营养、中心静脉导管、手术、肝功能衰竭、慢性肾功能衰竭、血液透析和大面积烧伤，然而，也有文献报道LLac相关感染发生在健康患者身上，但其传播方式和病理生理学机制仍不清楚。治疗所使用的抗生素种类较多，例如，青霉素、克林霉素、利奈唑胺、大环内酯类、氨基糖苷类、头孢菌素类和四环素类等均曾被报导使用，但这些抗生素的敏感性并不十分明确，亦无相关的治疗指南，所以选择合适抗生素对患者进行治疗，观察其病情是否在临床和生物学指标上会有改善，具有重要意义。

总结，本病例讨论了机会性致病菌LLac，引起老年肌无力伴鳞癌患者菌血症，该LLac菌血症十分罕见，具有研究价值。LLac对万古霉素天然耐药，万古霉素的大量使用是LLac感染的因素之一，故对于革兰阳性球菌感染的用药，临床医生须考虑到万古霉素天然耐药细菌的存在，以免造成严重后果。目前国际上对LLac菌血症的治疗方案尚未标准化，期待针对此类菌制定具体方案，以确保治疗有效。检测过程中，微生物实验室能够明确鉴定该菌种，并出具药敏结果，对改善临床结局至关重要。此外，微生物实验室应评估对替代治疗抗生素的敏感性，以避免LLac菌血症治疗失败。