2025-07-21 17:20
作者 赵峰、常佳旭
京港感染论坛
智驱融合：重构感染诊疗新范式
产气荚膜梭菌(Clostridium perfringens, CP)属于梭状芽孢杆菌家族，发现于19世纪末，是一种革兰阳性粗大厌氧杆菌(1-5×3-5um)，两端钝圆，无鞭毛，可形成卵圆形芽孢(本病例阳性血培养涂片未见芽孢)，生长速度较快(代时约8–10分钟)，在血琼脂平板上形成双溶血环(内环为θ毒素所致的完全溶血，外环为α毒素所致的不完全溶血)，CP可发酵葡萄糖、乳糖、麦芽糖和蔗糖，产酸产气，明胶、H2S和卵磷脂酶试验均阳性，脂酶试验阴性，在牛乳中产生大量气体出现“汹涌发酵”现象。
一、病例摘要
患者信息：女，69岁，工人。
主因：因“确诊肺癌2年余，痰中带血1天”于2025-06-02 19:16入院。
现病史：症状主要表现为咳嗽、气短、咳白痰、且痰中带血，双上肢内侧散在出血点、胸闷不能平卧，因病情较重，为求进一步诊治于2025-06-02入住我院重症肌无力诊疗中心。
既往史:1、“腰椎间盘突出”术后20年。有高血压史11年，血压最高160/100mmHg。2、“右膝关节内外侧半月板损伤”16个月，目前仍右膝间断疼痛。3、两年前诊断为右肺腺癌；右侧锁骨区、纵隔内(2R、4R、4L、5区、7区)、右肺门部位淋巴结转移；胸4椎体左侧横突、胸7、10椎体骨转移。
查体:T:36.3℃，P:100次/分，R:20次/分，BP:143/89mmHg。胸背部、上肢红色皮疹，双上肢内侧散在出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。
二、诊疗经过
2023年2月，诊断为右肺腺癌，发生淋巴结转移和骨转移，进行多次阶段化疗，2025年5月，全身骨显像示骨转移较前明显进展，疗效评价为疾病进展。2025年6月2日，患者咳嗽、气短、咳白痰、且痰中带血，双上肢内侧散在出血点、入住我院进行住院治疗，经检查，患者血小板总数:16×109/L，出血风险评估为高危，给予重组人血小板生成素皮下注射升血小板治疗，继续利可君口服。
6月3日，血气分析:，校正氧分压74.5mmHg，校正二氧化碳分压31.5mmHg，大致正常，心肌酶、心肌标志物大致正常。患者血小板总数:19×109/L，继续升血小板治疗。
6月4日，患者寒战、发热，进行痰培养、血培养、G实验、Gm实验、呼吸道病毒等病原学检查。
6月5日，回报昨日G实验、Gm实验、呼吸道病毒6项核酸检测均阴性，危急值回报:革兰染色疑似革兰阳性杆菌，不除外产气英膜杆菌，给予加用奥硝唑和头孢哌酮-舒巴坦治疗，关注炎症指标变化。
6月7日，患者精神、饮食均较前好转，大便正常，未诉发热。痰培养结果提示未见致病菌。患者目前病情相对稳定，SAA、CRP和PCT从之前的55.09mg/L、46.8mg/L和0.57ng/mL分别降为7.77mg/L、8.56mg/L和0.37ng/mL，抗感染治疗有效，继续目前抗细菌及真菌感染治疗。
6月19日，一般情况好转，患者出院。
三、入院检查
一般实验室检查
血液常规分析：白细胞1.01×109/L↓、中性粒细胞0.1×109/L↓、淋巴细胞0.51×109/L↓、红细胞3.53×1012/L↓、血红蛋白109g/L↓、血小板16×109/L↓↓↓、血小板压积0.02%↓。
粪便常规：大便性状：稀便，潜血试验：阳性
生化指标：感染相关指标测定：PCT 0.57ng/mL↑，SAA 55.09mg/L↑，CRP 46.8mg/L↑。血气指标：二氧化碳分压32.3mmol/L↓，校正氧分压 74.5mmHg↓,校正酸碱度7.456↑，总二氧化碳含量22.8mmol/L↓。生化指标：前白蛋白100mg/L↓,总蛋白52.8mg/L↓，白蛋白27.6mg/L↓，丙氨酸氨基转移酶74U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶128U/L↑，r-谷氨酰转移酶85U/L↑。心标检查：B型钠尿肽121pg/mL↑。
微生物学检查
血培养结果：6月4日送检双套血培养，当日下午双侧2瓶厌氧血培养瓶均报阳，血培养瓶内可见大量气泡(图1)，报阳时间分别为10.5h和14h，报阳曲线(图2)，阳性瓶革兰染色：厌氧血涂片镜下均可见革兰阳性粗大杆菌(图3)，作为危急值报给临床，经培养皿进行转种，24h后形成直径2-4mm、光滑、圆形、半透明或不透明、边缘锯齿状、双层溶血环的菌落(图4)。经基质辅助激光解析飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为产气荚膜梭菌(置信度99.9%)(图5)。
图1：报阳瓶产大量气泡图
图2：产气荚膜梭菌双套厌氧瓶报阳图
图3：产气荚膜梭菌双套厌氧瓶革兰染色图
图4：产气荚膜梭菌培养24h菌落图
图4：产气荚膜梭菌质谱鉴定图
四、案例分析
CP普遍存在于土壤及人类的胃肠道和泌尿生殖道中，是气性坏疽和坏死性肠炎的典型病原体，其感染途径包括外源伤口、口咽内容物误吸、侵入性操作等等。CP作为一种机会性病原体，它可在分娩后、流产后以及患有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化或免疫抑制状态的患者中引发感染。
本例CP血流感染发生于肺腺癌化疗之后，尽管近年来癌症死亡率持续下降，细菌感染通常是癌症治疗过程中最常见的并发症，也是癌症患者感染相关死亡的重要原因。本病例由于化疗导致的中性粒细胞减少，以及治疗期间免疫抑制剂的使用，致使患者发生细菌感染的风险显著增加，与临床医生共同对CP血流感染源进行推测，认为感染源可能是肠道，肠道感染通常是导致菌血症或败血症的诱因，临床常见病原体以革兰阴性菌(如大肠杆菌占44.4%、肺炎克雷伯菌占27.3%)和真菌为主，厌氧菌感染好发于腹腔、盆腔及软组织等部位，肠道来源的产气荚膜梭菌导致菌血症极为罕见且较为凶险，该患者化疗后肠道屏障功能受损以及黏膜通透性的增加，粪便潜血试验阳性，CP等肠道细菌能够进入血液系统或淋巴系统，但具体感染机制尚不明确，推测化疗过程中通过生物机制降低血氧浓度，进而促进厌氧环境下产气荚膜梭菌增殖。
典型产气荚膜梭菌气肿性肠炎在腹部CT中可见肠道内大量积气，但本例未出现该特征，可能在于临床早期使用奥硝唑联合头孢哌酮-舒巴坦经验性抗感染有效抑制细菌繁殖有关。本病例经治疗后患者体温恢复正常且无复发，抗生素使用后血培养转阴，提示为一过性菌血症。但CP导致的血流感染极为罕见且常具致命性，本文报道一例肺癌晚期CP血流感染病例，旨在警示临床医师及时识别并妥善处置此类特殊感染。
本病例根据临床症状及病原学检测诊断为CP血流感染，从采集血培养标本到将结果报给临床，用时仅十余小时，临床接收到微生物报告，经系统评估后及时调整治疗方案，患者虽出现高热等表现，最终未发生严重临床结局，这印证了早期有效干预对预后的决定性作用。
《抗菌药物临床应用指南》推荐首选治疗方案为：青霉素联合克林霉素；青霉素成年人剂量为每日2400万U分4-6次静脉滴注，克林霉素成年人剂量为0.9givgtt q8h；甲硝唑0.5givgtt q8h;疗程7-10天。《桑福德抗微生物治疗指南》推荐首选治疗方案为青霉素±克林霉素，次选多西环素。需要警惕的是，即使细菌被清除，其释放的毒素仍可对宿主造成持续毒性损害。为控制CP血流感染的致命性毒素损伤，临床救治需依赖合理抗生素联合必要手术干预，且应在血培养结果回报前尽早启动经验性治疗。现有研究结果表明：敏感抗生素治疗、必要手术引流及高压氧疗是该菌感染的必要治疗手段。
本病例是晚期肺腺癌患者发生CP血流感染，在临床上较为罕见，其常伴发严重溶血且病死率极高。该菌可通过释放20余种毒素引发败血症，CP有五种血清型(A、B、C、D和E)，它们可以产生四种毒素(α、β、ε和ι)。α-毒素主要存在于A型中，分泌的α毒素可降解红细胞膜磷脂并破坏血小板，引发严重血管内溶血、贫血、广泛组织坏死、气体生成及坏疽等，ε毒素与血管通透性的增加有关，可促进细菌从血液向组织的转移。溶血的早期迹象包括乳酸脱氢酶升高、总胆红素或间接胆红素升高以及钾离子升高，血涂片中可能会发现球形红细胞或鬼影细胞，大量溶血后可能会观察到红色血清或血红蛋白尿。约7%-15%的产气荚膜梭菌菌血症可发生急性大量血管内溶血，死亡率高达70%-100%，既往研究表明，CP血流感染患者从入院到死亡的中位时间仅为8小时，由于病程进展迅猛且生存期极短，且早期诊断往往存在困难，因此需要及时且精准的将病原菌检测信息报给临床，对救助患者生命起到关键作用。
五、案例总结
本病例揭示了在肺癌晚期化疗病程中，需警惕产气荚膜梭菌血流感染的可能性，感染产气荚膜梭菌通常会迅速发展至患者死亡，当怀疑此类厌氧菌感染时，首先规范送检血培养是本病例血流治愈的关键前提，其次快速识别并采取敏感抗生素治疗对改善预后至关重要。最后未来研究应加强对产气荚膜梭菌毒素的检测与报告，本病例报道为临床诊断及治疗CP血流感染提供重要参考价值。
参考文献（上下滑动）
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[3] 汪复，张婴元.抗菌药物临床应用指南（第三版）[M].北京：人民卫生出版社.
[4] 第53版《桑福德抗微生物治疗指南》原著者：David N.GIlbert等.主译：范洪伟.
赵峰
硕士，主管检验技师，执业医师。
常佳旭
本科，检验师。
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作者｜赵峰、常佳旭（石家庄市人民医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）、 李玉雪、王献伟、赵鸿斌、范蓉（石家庄市人民医院）