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智驱融合：重构感染诊疗新范式

二、 辅助检查

1. 颅脑MR平扫+DWI示：脑内多发血管源性脑白质高信号（Fazekas I-II级；透明隔间腔形成；部分空蝶鞍。

2. 肝功能：TP：64g/L↓，ALB：36g/L↓，GLU：6.24mmol/L↑，PA：133mg/L↓。血常规结果：WBC：8.33 ×10⁹/L，N：66.7%，L：24.5%。RBC：3.73 ×10¹²/L↓，HGB：115g/L↓，HCT：35.4↓%。C反应蛋白：60.21mg/L↑。

3. CT胸部平扫

双侧胸腔欠对称，双肺支气管血管束增多，右肺上叶可见厚壁空洞样改变，内整欠光滑，局部呈结节状改变，空洞内见液平，周围见多发条索状、结节状、斑片状密。

左肺上叶及右肺下叶见多发结节状，斑片状密度增高影呈树牙状分布，右肺门见团块状软组织器度影，边界欠清，较大截面约3.6x2.3cm，内见结节状高密度灶，周围见小斑片状密度增高影，病灶包绕上叶支气管致狭窄。

右主支气管整呈结节样增厚，双肺见多发灶泡状无肺纹理区。纵隔内!多发肿大淋巴结，较大者短径约1.1cm。主动脉、冠状动脉走行区可见多发高密度灶。右侧胸膜限性增厚并见条片状高密度钙化灶。

影像报告结论为：1）右肺上叶厚壁空洞，双肺及右肺门多发异常密度，考虑结核可能性大，占位不排除，请结合实验室检查；2）纵隔多发肿大淋巴结；3）双肺多发含气囊腔；4）主动脉、冠状动脉粥样硬化；5）右侧胸膜局限性增厚伴钙化。

4. 于10.28号送检黄色脓痰，培养结果为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，均为敏感株。

习惯发送报告时查看一下病历，肺部有感染，白细胞不高，中性粒不高；CT怀疑结核的可能性。“有疑必检”，于是又复览了一下片子，几个视野后真的在这张非常合格的痰片背景中，时不时的见到细长、略带弯曲的不着色的“影子”。

放大细节部分：看到了什么？

果断加做抗酸染色：

细节放大：

当阳性菌出现在视野时，即使深耕微生物多年的老师，相信仍然会有豁然开朗的感觉而更觉出微生物专业责任的重要性。

处理：立刻联系医生，追加抗酸染色医嘱，同时继续追问病史，如有必要，进行测序排除一下NTM。

抗酸染色报告：

后续：医生反馈该患者确有结核病史。

转入当地专科医院后相关检查项目：抗酸染色（4+）；TB-DNA：阳性；GENE- X pert ：阳性；确诊为肺结核。

附专科医院检查结果：

当太阳光或点光源进入镜头，经过多次反射之后，在光源的相对位置形成之清晰亮点，有如幽灵一般，称之为鬼影。鬼影算是光斑的一种。

分枝杆菌细胞壁富含分枝菌酸，对常规革兰染色染料渗透性差，难以着色，但在脱色步骤中其菌体结构被酒精部分溶解或破坏，呈现出无色或极淡的粉红色，仿佛是背景上的透明刻痕，从而在染色背景上会留下一个个未着色的“鬼影”。

当我们对号入座时，这些“影子”具有典型的分枝杆菌的形态和排列特征，其实就是革兰染色不着色的“影子”。

“鬼影”并非染色失败或人为假象，而是由病原体独特的细胞壁化学组成所决定的、具有高度提示性的形态学指征。

1. 君子慎始

善于捕捉微生物室常规革兰染色染不出的菌体，比如分枝杆菌、耶氏肺孢子菌等；还要捕捉菌体的伴行或吞噬现象，细菌或真菌的自然逃逸激活炎症在显微镜下的征象。医生不可能次次有靶向的指向某种细菌的感染，涂片在临床治疗中具有核心重要性。合格的标本，涂片一定要慎之又慎，不能走马观花，以期提前发现可疑的病原菌，给临床提供方向。

2. 检以求真

我们经常碰到显微镜下看到了好多阴性杆菌，培养却没有长出来；再就是报告时是否要注明我们看到了阴杆。培养只是普通培养，有若干的非普通培养所能生长出的菌，这是现象，而涂片就是本质。所谓眼见为“真”。见到什么，我们就要写清楚，或是特殊菌种，或是抗生素抑制了菌体活性等等，原因是多方面的，但肯定能给医生一个提示。

3. 闻“急”起舞

工作中也经常会有疑问，我们要不要加做个其他染色？我们要不要复核一下这个药敏，我们要不要再多培养几天等等。当然要结合临床实际情况来做决定，很多时候，我们“懒”于去处理，一是人懒，二是报告慢，三是收不上费用等费用。做微生物久了，好像也是在培育“良心”，急患者所急，急打破砂锅的急。做微生物要有求索之心，专业路，路漫漫兮！

4. 捕“鼠”利器

何为鼠？患者隐藏的疾患为鼠；何为器，精准的数据及诊断为器。临床医生带利器上阵，辅之快速的反应策略，何愁“鼠”患不灭？微生物工作在“器”中的作用与位置在哪里？我们有没有起到该有的作用？

5. 触发感控

该例患者主管医生迅速做出处理，前期头孢曲松的治疗对患者的咳嗽及咳痰稍有缓解，停用抗生素，同时进行呼吸道隔离，上报公卫，进行转院处理，有效防止了院内交叉感染。

6. 同时对避免抗生素滥用乃至对遏制抗生素耐药也做出积极贡献。

7. 微生物人员的专业素养和警觉性非一日之功，是自动化仪器无法替代的关键能力。每一个细微的发现都有可能是揭开疾病真相的关键。

END