2026-01-26 17:00
作者 何倩
京港感染论坛
智驱融合：重构感染诊疗新范式
诺卡菌病是一种由需氧放线菌——诺卡菌引起的急慢性、化脓性或肉芽肿性感染。肺部是其最常见的感染部位，可表现为肺炎、肺脓肿，且易通过血行播散至其他器官，尤其是中枢神经系统［1］。由于其临床表现无特异性，常被误诊为肺结核、放线菌病或侵袭性真菌感染，导致诊断和治疗延迟。最常见的致病菌种是星形诺卡菌复合群，其次是巴西诺卡菌和豚鼠耳炎诺卡菌［1］。该菌是一种革兰氏阳性、弱抗酸阳性的需氧菌，菌体呈分枝丝状。广泛存在于土壤、腐烂有机物及水体中。 主要通过呼吸道侵入肺部，少数情况下可通过皮肤创伤直接感染。本病好发于免疫功能低下人群，约占病例的60%以上［2,3］。
一、病历摘要
1.现病史
患者，男，85岁，7天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳大量黄灰色粘痰，痰液易咯出，伴口干。无发热、气短、痰中带血，胸闷、胸痛。曾于院外应用“左氧氟沙星”抗感染治疗5天，效果不佳。为进一步诊治来我院，门诊以“肺炎”收入院。发病以来，患者精神状态及食欲较差，睡眠一般，余无明显异常。
2.既往史
患者40年前曾行“阑尾切除术”，术后恢复良好；11年前曾行“右耳前黑痣切除术”，术后病理示“良性”，未予特殊治疗；8年前于我院眼科门诊行“右耳前肿物扩大切除术”，术后恢复好，病理提示：（右耳前）表皮高分化鳞状细胞癌，术后曾接受放疗；3年前全麻下行“慢性硬膜下血肿钻孔引流术”；2024年因外伤导致“头皮裂伤、左侧肋骨骨折”，给予对症治疗后好转。
3.入院查体
体温：36.7℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：117/70mmHg。神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。双下肢重度水肿，余未见明显异常。
4.辅助检查：
（1）实验室检查：
白细胞数 11.44×10⁹/L，中性粒细胞数10.56×10⁹/L，血红蛋白 96g/L，C反应蛋白：141.88mg/L，血沉：85 mm/h，降钙素原：0.24ng/ml，谷丙转氨酶： 51.20U/L，谷草转氨酶：51.50U/L，白蛋白：30.4g/l，尿素：17.6mmol/l，高敏肌钙蛋白61.42pg/ml，脑钠利肽前体1430pg/ml，余基本正常。
（2）影像学检查：
胸部CT（入院时）：左肺炎症并部分实变可能，左肺下叶结节灶，肺内增殖灶；右肺中叶局限支气管扩张；平扫示纵隔（5区）淋巴结增大；左侧胸腔积液；心包积液；主动脉及冠状动脉硬化。
二、诊疗过程
1.微生物学检查：
原始标本涂片：微生物实验室操作人员挑取痰标本进行涂片与革兰染色，镜下可见大量革兰阳性、呈分枝样细菌，在油镜下，可见染色深浅不一，形态高度疑似诺卡菌（图1）。
图1 痰涂片革兰染色，油镜下革兰染色阳性分枝杆菌（油镜1000×）
培养与鉴定：该标本接种于血平板，中国蓝平板，加万古巧克力平板，37℃5%CO2培养48小时未见异常生长，根据涂片提示延长培养时间，72小时可见白色、石膏样、不溶血的细小菌落。继续培养，菌落逐渐表现为白色，表面干燥、皱缩（图2）。结合患者病史及痰涂片结果，初步提示诺卡菌感染可能，实验室及时向临床反馈。
图2 痰培养血平板分纯后72小时，诺卡菌形态（下）及弱抗酸染色（上）
最终鉴定： 通过质谱仪鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌（图3）。弱抗酸染色为阳性（图2）。随即与临床医生沟通，告知痰培养检出豚鼠耳炎诺卡菌。结合患者胸腔积液的情况，考虑到该病原体特殊的用药特点，推荐选用磺胺类抗生素单用或联合用药［5］。后续宏基因二代测序（NGS）结果亦证实为豚鼠耳炎诺卡菌。
图3 豚鼠耳炎诺卡菌质谱仪鉴定结果
2.影像学演变：
CT影像学检查（7月13日）；CT影像学检查（7月16日）
图4-5 胸部CT结果
CT影像学检查（8月19日，较前明显好转）
图6胸部CT结果
对比7月13日、7月16日及8月19日的胸部CT影像（图4-6）可见，经规范抗感染治疗后，患者肺部病灶较前明显吸收好转。
3. 临床治疗：
患者入院初始予哌拉西林他唑巴坦抗感染，并行氨溴索化痰，痰培养及支气管肺泡灌洗液NGS均回报豚鼠耳炎诺卡菌后，调整抗感染方案为复方新诺明联合美罗培南。针对左侧胸腔积液，行胸腔置管引流术。针对其营养不良及低蛋白血症，予肠内营养支持，同时经深静脉置管行肠外营养，并输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。
4.疗效评估：
图7 白细胞计数和中性粒细胞计数趋势图
优化抗感染方案后，患者炎症相关血液指标（白细胞及中性粒细胞计数，图7）及影像学表现均显著改善，显示出积极的治疗效果。
三、讨论
1. 本例患者表现为典型的社区获得性肺炎症状（咳嗽、咳痰），但对常规抗生素治疗无效。此为提示非典型病原体（如诺卡菌、真菌、结核）感染的重要线索。本病例患者存在营养不良，免疫力低下，为诺卡菌感染创造了条件。
2. 影像学特点： 诺卡菌肺部感染影像学表现多样，缺乏无绝对特异性［7］。 常见表现包括单发或多发肺实变、结节或团块影、空洞形成（可表现为肺脓肿）。 其他特征有 “树芽征”（提示支气管播散）、胸腔积液等。
3. 诊断的“金标准”——微生物学检查： 标本可来源于痰、支气管肺泡灌洗液、经皮肺穿刺组织、胸腔积液、脓液等。关键环节包括：
（1）涂片镜检至关重要：在本案例中，检验人员通过痰涂片发现“分枝状菌丝“而怀疑诺卡菌，从而延长培养时间得以发现。因此，对各类标本进行原始涂片检查非常必要，常有意想不到的发现。
（2）加强临床与实验室的沟通：临床医生若怀疑诺卡菌感染，应在化验单上注明，因为该菌生长缓慢，极易漏检。实验室发现疑似菌也应及时与临床沟通。
（3）培养与鉴定： 需延长培养时间（至少3-7天），并使用适宜的培养基。典型的干燥、皱褶菌落是重要形态学特征。 对于不典型菌株或混合感染，基因测序是鉴定的“金标准”。
4. 治疗策略：首选药物为磺胺类药物（复方新诺明，TMP-SMX）。对于重症、中枢神经系统受累或免疫严重缺陷者，初始治疗推荐2种药物联合（如TMP-SMX + 亚胺培南或头孢曲松）。治疗应足量、足疗程：局限性肺病，通常需3-6个月；免疫抑制、播散性或中枢神经系统感染则需至少12个月，甚至更长［8］。本例治疗方案： 初始予静脉TMP-SMX + 美罗培南，治疗2周后病情稳定，咳嗽咳痰减轻。1月后出院改为口服TMP-SMX，总疗程计划为6个月。
四、总结
诺卡菌肺炎/肺脓肿是一种容易被漏诊或误诊的机会性感染［7］。临床医生应保持高度警惕，当免疫抑制的患者出现“难治性肺炎”或肺部空洞/脓肿性病变时，必须将诺卡菌纳入鉴别诊断。早期、准确的微生物学诊断（强调涂片镜检和延长培养）以及足量、足疗程的抗菌治疗是成功管理的关键。 多学科协作（呼吸科、微生物实验室、影像科）对于改善患者预后至关重要［6］。
参考文献（上下滑动）
[1]郝紫建，程建业，岳世元等. 诺卡菌感染致颅内多发脓肿1例[J]. 疑难病杂志杂志， 2025, 24(08): 1003-1007.
[2]赵辨，中国临床皮肤病学 [M]. 南京：江苏科学技术出版,2010:358.
[3]Kauffman CA. Nocardiosis: updates and clinical overview [J]. Curr Opin Infect Dis, 2009, 22 (6): 533-540.
[4] 谢艳斌，卢文婷. 11例诺卡菌感染患者的临床特征分析[J]. 临床医学研究与实践,2024, 9(25):110-113
[5] 李刚，程振娜， 陶佳等. 诺卡菌耐药性及氟喹诺酮类耐药相关基因研究[J]. 中国感染与化疗杂志， 2018, 18(2):190-194
[6] 赵楠楠, 刘鹏飞, 磨国鑫. 免疫功能正常的全身播散性诺卡菌病1例[J],中华结核和呼吸杂志,2024,47(8):767-771.
[7]王明，刘洋，李婷. 肺诺卡菌病28例临床误诊分析[J]. 中华传染病杂志， 2025, 43(2): 89-94.
[8]李刚，程振娜， 陶佳等. 诺卡菌耐药性及氟喹诺酮类耐药相关基因研究[J]. 中国感染与化疗杂志， 2018, 18(2).
何倩
桓台县人民医院检验科，硕士，主管检验技师，微生物专业组组长，从事微生物工作10余年。
END
作者｜何倩（桓台县人民医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）