京港感染论坛

智驱融合：重构感染诊疗新范式

2025.12.03 末次化疗3天后，患者晨起再次发热达38℃，查体：神清语利，全身皮肤未见淤点、黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，不同部位(PICC置管处和外周血)抽取双套血培养，呼吸道病原体抗体(IgM)八项快检：呼吸道合胞病毒IgM抗体 阳性(+)，流感病毒A型IgM抗体 阳性(+)。临床诊断：A型流感病毒感染，给予自备玛莎洛韦片抗病毒治疗。 

2025.12.04 患者晨起低热达37.5℃，无出血，无咳嗽、咽痛等。右上肢PICC置管处红肿，无渗出，给予气压治疗减少左下肢静脉血栓蔓延。外周血培养阴性，PICC置管处双瓶血培养阳性，提示：G-杆菌，给予经验性应用头孢哌酮舒巴坦注射液，并给予维生素K1注射液减少出血风险。血细胞分析：白细胞1.78*10⁹/L，血小板总数 23*10⁹/L，予粒细胞刺激因子升白以及重组人血小板生成素注射液升血小板治疗。

2025.12.05，血小板总数：39*10⁹/L继续给予升白升血小板治疗，观察病情变化。

2025.12.06，今日停抗生素及TPO。血培养提示：栖稻假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感，遵照临床药学会诊意见：考虑为导管相关的血流感染。继续目前抗感染治疗，关注药敏试验结果，也可以依据药敏试验结果调整抗菌药。继续送血培养，密切关注患者生命体征稳定。

2025.12.08右上肢PICC置管处红肿，无渗，PICC置管处血培养阳性(除外污染)，外周血培养阴性，会诊后分析指出：结合患者病情，支持导管相关性血流感染，继续给予抗感染治疗，明日复查导管侧的血培养，患者白细胞减少，已行升白治疗，注意复查血常规，密切关注患者病情变化。

2025.12.10双下肢无水肿。血细胞分析：白细胞 12.26*10⁹/L，中性粒细胞计数 8.30*10⁹/L提示升白后改变，血小板正常。血凝六项：D-二聚体定量 353.23ng/ml明显下降，抗凝有效，建议2周后复查双下肢静脉彩超，密切关注患者病情变化。

2025.12.13 患者好转后出院。

血常规项目：白细胞(WBC)2.80↓、中性粒细胞(NE%)75.50↑、嗜酸性细胞(EO%)0.20↓、红细胞分布宽度SD(RDW-SD) 53.2↑、血小板总数(Plt) 21↓↓↓、血小板压积(Pct) 0.01↓、淋巴细胞计数(LY) 0.57↓、嗜酸性细胞计数(EO) 0.01↓、红细胞(RBC) 3.54↓、血红蛋白(Hgb)111.00↓、红细胞压积(Hct)32.40↓。

呼吸道感染相关：呼吸道合胞病毒IgM抗体(RSV) 阳性(+)、流感病毒A型IgM抗体(IV-A)阳性(+)。 

炎症指标：降钙素原测定(PCT) 0.14 ng/ml、白介素6检测(IL-6) 79.50 ↑ pg/ml。

血凝项目:纤维蛋白(原)降解产物(FDP)10.23↑。 

心肌酶及心标项目：肌酸激酶(CK) 31↓、肌红蛋白(MYO) 9.5↓。

生化项目：前白蛋白(PALB) 135↓、总蛋白(TP) 57.1↓、白蛋白(ALB) 32.7↓、胆碱酯酶(CHE) 4542↓、钠(Na)134.0↓。 

微生物学检查：

血培养结果：12月3日送检双套血培养，分别为PICC置管侧和外周血，次日PICC置管侧2瓶血培养瓶均报阳，报阳时间分别为17.15h、和23.3h(图1)，阳性瓶革兰染色可见菌体细长，可呈单个、成对或短链排列。(图2)，作为危急值报给临床，培养24h后哥伦比亚血平板、巧克力平板和中国蓝平板可见黄色、干燥、皱起、边缘不整齐、不溶血的中等大小菌落(图3)。挑之与琼脂紧连，极不易乳化成悬液。经基质辅助激光解析飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为栖稻假单胞菌(置信度99.9%)(图4)。

图1 PICC侧双瓶报阳信息

图2 栖稻假单胞菌血涂片革兰染色

图3 栖稻假单胞菌培养24h菌落图

图4 栖稻假单胞菌MS特征峰图

在临床微生物实验室的日常工作中，血培养仪的报警声总是牵动着我们的神经，它可能预示着一场生死时速救治的开始，最近来自肿瘤内科患者的血培养，最终鉴定结果为栖稻假单胞菌，这个对许多临床同仁而言略显陌生的名字，却串联起一个关于免疫缺陷、医疗器械、精准诊断与个体化治疗的完整故事，通过这份病例，让我们彻底熟悉这个菌。栖稻假单胞菌氧化酶试验阴性，分解葡萄糖、甘露醇、阿拉伯糖、果糖、鼠李糖、山梨醇、海藻糖和木糖产酸，不分解侧金盏花醇、卫矛醇、乳糖、棉子糖和水杨苷。触酶、枸橼酸盐试验阳性，吲哚、还原硝酸盐或亚硝酸盐、水解明胶、七叶苷、淀粉、赖氨酸脱羧酶、鸟氨酸脱羧酶、精氨酸双水解酶、ONPG等试验均为阴性。与浅黄金色单胞菌可通过七叶苷试验区分，栖稻黄色单胞菌七叶苷试验阴性，而浅黄金色单胞菌为阳性。与相似菌通过下表鉴别的鉴别

注：+：90%以上菌株阳性；V：11%～89%菌株阳性。

本病例患者是一位57岁的男性，肝内胆管癌，刚刚结束为期数月的强化疗(吉西他滨+顺铂+免疫及靶向治疗)，处于骨髓抑制最危险的谷底(粒细胞缺乏伴血小板严重减少)。他以发热急诊入院，体温最高38.7℃，生命体征显示机体正处于应激状态。入院时，右臂保留着化疗的PICC导管。检测结果说明该患者为一个免疫系统几乎被清零的宿主，也是一个潜在的异物感染门户，我们实验室最初接到的，便是来自这个高危宿主的血培养标本。经过十余个小时的培养后，血培养为阳性，涂片革兰染色，镜下可见革兰阴性杆菌，随后通过lis系统将危急值迅速反馈给临床。此时，临床医生面临的是发热伴粒细胞缺乏的急症，病因可能是细菌、病毒或真菌，而细菌感染中，导管相关与否将直接影响治疗策略。临床团队在等待确切病原学结果的窗口期，经验性启动了头孢哌酮舒巴坦，这可以覆盖常见革兰阴性菌，同时临床敏锐地关注到了患者PICC导管处的局部红肿体征，并同步送检了导管血培养，这一操作严格遵循了导管相关性血流感染的诊断流程，为后续的病因确认奠定了基石。与此同时，血管超声发现了与PICC导管同侧的静脉附壁血栓，以及下肢的肌间静脉血栓，这进一步提示了血管内存在炎症或高凝状态，与感染相互交织，使病情更为复杂。3天后，准确的鉴定与药敏结果返回，栖稻假单胞菌，病原学证据确凿，对当前使用的头孢哌酮舒巴坦敏感。结合临床表现(导管局部症状)、宿主高危因素(粒细胞缺乏)和微生物学证据(血培养阳性)，诊断明确为“中心静脉导管相关性血流感染”，病原体是栖稻假单胞菌。治疗随即进入继续使用敏感的抗生素精准导航阶段,同时给予强有力的升白细胞、升血小板支持治疗，并对血栓进行物理预防。患者的反应是积极的，体温迅速恢复正常，局部红肿消退，血象逐步回升，后续复查血培养转阴。在感染控制和骨髓功能恢复后，患者顺利出院。

栖稻假单胞菌感染，是宿主免疫抑制与留置中央静脉装置叠加后共同导致的后果，这在大量文献中得到印证，该菌作为一种环境腐生菌，本身致病力微弱，但其生物学特性使其易于在塑料等合成材料表面黏附并形成生物膜。对于因化疗、移植或原发疾病导致中性粒细胞缺乏或细胞免疫严重受损的患者，其皮肤黏膜屏障和免疫清除能力均已严重削弱，中央静脉导管(包括PICC、CVC、输液港等)的存在，不仅为皮肤或环境中定植的栖稻假单胞菌提供了进入血流的直接通道，其导管表面形成的生物膜更成为细菌抵御宿主免疫和抗菌药物的避难所。文献综述表明，绝大多数报道的栖稻假单胞菌菌血症病例均具备这两个核心要素，它并非偶然的污染，而是在特定高危背景下发生的、具有明确流行病学模式的医院感染。这一认识提醒我们，当从带有中心静脉导管的免疫抑制患者血中分离出此菌时，应高度警惕并首先考虑其为致病菌，积极寻找并处理导管相关感染灶。

这个病例的诊疗过程看似平稳有序，但其间环节，值得我们作为检验工作者与临床同道一起品味。首先栖稻假单胞菌,在微生物分类中，曾有过多个名字，如CDC Ve-2群、黄单胞菌属等，现归于假单胞菌属。它在自然界的身份是土壤和水体中的常见腐生菌，喜欢潮湿环境。对于免疫系统健全的个体，通常不治病，是典型的条件致病菌。它的致病力需要特定的条件来触发。在本例中，这个条件是患者因化疗导致的严重、持续的粒细胞缺乏，这是突破宿主防御最根本的漏洞。其次长期留置的PICC导管，为细菌提供了附着、定植并形成生物膜的理想表面。生物膜一旦形成，细菌便隐匿其中，对抗生素的抵抗力大大增强，并可持续释放入血，引发反复的菌血症。实验室里，它的识别有其特征，在血平板上生长出湿润、光滑的黄色菌落，这是其产生非水溶性黄色色素的直观体现，关键的生化反应是氧化酶阴性，这与临床更为熟悉、也更为凶险的铜绿假单胞菌(氧化酶阳性)形成了重要区分。它的药敏谱通常较广，正如本例所示，对多种β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类药物敏感，这为治疗提供了有利条件。鉴定的意义，不仅在于选择抗生素，更在于向临床传递一个强烈的流行病学信号,这次感染很可能与患者本身环境暴露相关。确诊导管相关性血流感染后，一个经典的临床难题是：导管拔还是不拔？国际指南通常建议，对于大多数金黄色葡萄球菌、念珠菌及某些耐药菌引起的感染，应及时拔除导管以控制感染源。但对于一些毒性较低、对抗菌药物高度敏感、且临床反应迅速的病原体(如本例的栖稻假单胞菌)，在满足特定条件时，可以尝试“保留导管”的抗感染治疗。本例患者面临血小板极低，出血风险高的困境，重新建立中心静脉通道不仅操作困难，且风险巨大。临床团队在评估了病原菌特性(低毒、敏感)、治疗反应(迅速退热、菌血症清除)和患者整体状况后，做出了在强效抗菌药物保驾下保留导管的决策，并最终取得成功。这个决策诠释了深刻理解疾病原理,病原体特性和患者具体处境后,个体化医疗的真谛。作为检验科，我们提供的准确菌种鉴定和药敏报告，正是临床做出此类高风险、高收益决策的底气所在。我们报告上栖稻假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感，在临床医生眼中，直接转化为“可以考虑保留导管治疗”的可行性评估。

栖稻假单胞菌作为医院环境微生物群的一员，已有文献报道其存在于医院供水系统、水槽、潮湿的清洁工具甚至某些消毒液中。它引起感染，常常与免疫功能低下患者屏障较弱有关。本例中，PICC导管是极可能的入侵门户。它警示我们，对于所有留置血管内导管的患者，尤其是免疫抑制者，严格的无菌置管与维护操作是生命线。检验科在检出此类环境来源的条件致病菌时，有责任提示临床关注感染控制环节，必要时与院感部门协作，追溯可能的污染源，防止聚集性事件的发生。这不仅关乎单个患者的治疗，更关乎整个病区的安全。

回顾整个病例，从血培养报警那一刻起，到患者康复出院，这是一条由检验与临床共同铺设的精准诊疗路径。说明在现代医学中，检验科早已不再是躲在幕后的辅助科室，而是深入临床战场的侦察兵和参谋部，我们提供的每一份报告，无论是危急值预警、病原菌鉴定还是药敏结果，都是临床决策树上不可或缺的节点。而临床医生对检验信息的精准解读、对患者整体状况的把握以及在指南框架下的个体化决断，则是将这些信息转化为治疗成效的关键。这例栖稻假单胞菌感染，看似是一个处理罕见菌的特殊案例，实则深刻揭示了当前感染性疾病诊治的普遍范式,在复杂病情中(肿瘤、免疫抑制、多并发症)，通过对病原微生物的快速精准识别，结合对宿主状态的全面评估，最终实现治疗策略的精准定制，达到治愈患者的目的。

END