2026-04-01 17:00
作者 侯素君、郑楠
京港感染论坛
智驱融合：重构感染诊疗新范式
棒状杆菌属目前包括近100个菌种[1]，克罗彭施泰特棒状杆菌隶属于棒状杆菌属，兼性厌氧，是一种革兰染色阳性杆菌，菌体染色不均匀，呈V形或不规则栅栏状排列，血琼脂上为灰白色透明、无溶血、光滑圆形凸起小菌落。最初是在肺部患者的痰液中发现[2-3]，也曾从脓肿样本中分离，可引起肉芽肿性乳腺炎、人工瓣膜心内膜炎[4-5]。其独特之处在于，它的细胞膜中缺乏分枝菌酸，需要亲脂性环境才能生长，亲脂性是克罗彭施泰特棒状杆菌致病性的主要特征[6]。而女性乳腺中脂肪组织丰富，适宜棒杆菌的生长，故临床上多见于女性乳腺疾病患者。治疗时，医生一般会选用对杆菌有效的抗菌药物，如左氧氟沙星或是采用抗结核的三联药联合进行治疗[6-7]，有时为增强治疗效果，还会合并使用激素，经过规范治疗，大部分患者可以取得较好的疗效。对于一些存在脓肿或外伤的患者，抗感染的同时手术引流清创也尤为重要[8]。现对本院一例哺乳期后克罗彭施泰特棒状杆菌感染病例进行报道。
一、病例摘要
1.基本情况：患者26岁女性，因“右乳肿块伴疼痛1月余” 于2024年8月18入住乳腺甲状腺外科，患者于1月余前无意中发现右乳外上有一约鸡蛋大小的肿块。伴疼痛不适，局部无红肿，无发热，无乳头溢液等不适，无明显外伤史。曾就诊于我院，给予苯唑西林钠抗感染治疗后病情稍好转，后患者自动出院。近期肿块增大并出现局部红肿。
2.体格检查：查体T 36.5℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 115/80mmHg。心、肺查体（-）。双乳外形大致对称，腺体软；左乳皮色、皮温正常，未触及明显肿块。右乳头轻微内陷，包括乳头、乳晕内，向右乳外上10-11点位延伸，可触及一大小约12×6cm不规则肿块，质硬，局部红肿，压痛明显。其中右乳10-11点位乳晕旁可触及波动感，局部皮肤变薄，无破溃，范围约3×2cm大小，提示局部可能存在脓肿。挤压双侧乳晕区未见明显乳头溢液；双侧腋下及双侧锁骨上未触及明显肿大的淋巴结。
3.既往史：2023年07月因“因车祸外伤”致左足踇趾远节、近节趾骨骨折，行非手术治疗，否认其他重大疾病史。
二、乳腺彩超检查
2024-08-18检查所见，双乳呈不均匀腺体背景回声，双乳腺体层饱满，回声欠均，乳导管未见明显扩张。右乳9-12点位腺体层内探及数个低回声区，大者范围约46×12×42mm，边界不清，形态不规则，内回声不均，周围组织回声增强，加压部分可见波动征象，CDFI：低回声区内及周边可见点块状血流信号。左侧腋窝未见明显有意义的肿大淋巴结回声。右侧腋窝软组织内探及数个肿大淋巴结回声，大者约20×10mm，皮质增厚，回声减低，淋巴门结构清晰，CDFI：淋巴结内可见门型血流信号。诊断为右乳乳腺炎治疗后右侧腋窝内淋巴结肿大，考虑反应性增生。
2024-08-22检查所见，双乳呈不均匀腺体背景回声，双乳腺体层饱满，回声欠均，左乳导管局部增宽，内径约2.6mm，内透声好。右乳外上象限腺体层内探及数个低回声区，大者范围约51×19×39mm，侵及皮肤层，边界不清，形态不规则，内回声不均，周围组织回声增强，加压可见波动征象，CDFI：低回声区内及周边可见点条状血流信号。左侧腋窝未见明显有意义的肿大淋巴结回声。右侧腋窝软组织内探及数个肿大淋巴结回声，大者约22×10mm，皮质增厚，回声减低，淋巴门结构清晰，CDFI：淋巴结内可见门型血流信号。诊断为右乳乳腺炎治疗后，脓肿形成；右侧腋窝内淋巴结肿大，炎性？
三、实验室常规检查
2024-08-18 血细胞分析：白细胞 11.82×109/L↑、超敏CRP 30.1 mg/L↑，凝血六项、肝功、肾功和血糖检测均无明显异常。
初步诊断：右乳乳腺炎
中医鉴别诊断:(1)乳岩(炎性乳癌)、 (2)乳癖
西医鉴别诊断:(1)炎性乳腺癌、 (2)乳腺增生病
四、病原微生物学检查
1.右侧乳腺脓肿穿刺液送至微生物室，先按标准操作规程将标本接种于儿童血培养瓶增菌培养，培养瓶 23.6h报阳，阳性瓶涂片示革兰氏阳性杆菌，后接种哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板置35℃，5% CO2培养。24h菌落生长不明显，见(图一)，培养48h血琼脂平板上观察到有细小菌落生长，标本涂片示革兰氏阳性杆菌，初步怀疑是棒状杆菌，显微镜下特点见(图二)，由于菌落太小且太少无法做出鉴定，培养72h在血琼脂平板上可见细小、光滑、凸起的灰白圆形菌落 。见(图三)
2.将哥伦比亚血平板上培养72h后分离的纯菌株，经MALDI-TOF 质谱仪鉴定为克罗彭施泰特棒状杆菌(图四)。外送穿刺液MetaCAP病原微生物核酸高通量测序同样检出克罗彭施泰特棒状杆菌（图五），与我室传统培养结果一致。取分离的纯菌落配成0.5麦氏浊度菌悬液均匀涂布MH血琼脂平板，采用E试验药敏条检测(图六)。药敏结果判读依据CLSI M45-A3中棒杆菌属药敏试验折点判读，具体结果为美罗培南：MIC值0.032 μg/mL敏感(S)、万古霉素：MIC值0.5μg/mL敏感(S)、利柰唑胺：MIC值0.5 μg/mL敏感(S)；红霉素：MIC值32 μg/mL耐药(R)、克林霉素：MIC值32μg/mL耐药(R)、青霉素G：MIC值256 μg/mL耐药(R)、头孢噻肟：MIC值32 μg/mL耐药(R)、头孢吡肟：MIC值32 μg/mL耐药(R)（图七）。
五、临床治疗
患者初入院时经验用药给予苯唑西林钠进行抗感染治疗，效果不佳；中医外治给予芒硝装袋外敷患处以清热消肿，每日3次，每次30分钟；给予止痛贴穴位贴敷治疗；待微生物室结果回馈后，根据药敏报告调整治疗方案，予以利奈唑胺治疗，后又联合利福平治疗，患者症状明显好转。
六、讨论
乳腺疾病是女性最常见的疾病，严重影响女性的生活质量，常见类型有乳腺炎症性疾病、乳腺良性病变、乳腺恶性肿瘤[8-9]。正常情况下病原微生物很少入侵乳腺，当哺乳、乳头受伤、对乳头行侵入性检查或乳头发生疾病时，为病原微生物提供入侵乳腺的机会[8，10]。该患者右侧乳腺脓肿局部破溃且逐渐增大，排除乳腺癌、乳腺囊肿的可能，高度怀疑存在病原菌感染，实验室常规穿刺液培养，培养48h如无病原菌生长将结束培养，而克罗彭施泰特棒杆菌生长缓慢，常需培养48-72h才能在血平板上观察到细小菌落，易被忽略，因此对于此类病原菌应适当延长培养时间，结合直接涂片结果，选用质谱技术和基因测序技术提高检出率[8]。
肉芽肿性乳腺炎是一种炎症性乳腺疾病，目前病因尚不明确，可能与自身免疫相关，在药物、创伤、不节饮食等因素诱导下急性发作[11]。育龄期妇女为主要患病人群，通常在产后几年内发生，有母乳喂养史，曾有研究表明该病可能与哺乳行为存在相关性，在妊娠及哺乳等特殊生理时期，体内催乳素生理性提高，乳汁分泌增多，若哺乳不畅或拒绝哺乳会使得乳汁淤积在末梢导管内，从而引起自身免疫反应及局部超敏反应，导致非哺乳期乳腺炎疾病的发生[12]。近年来，常在肉芽肿性乳腺炎患者中培养出克罗彭施泰特棒状杆菌，由此可见该菌是此类疾病的重要病原菌。目前尚无统一的抗生素治疗标准，理论上亲脂性抗生素如多西环素、克拉霉素、利奈唑胺、利福平等可能有效，因为药物可以在乳房组织有更高的生物分布浓度。也有研究表明抗菌药物延长输注时间与外科手段引流清创相结合效果较好，但仍不能排除复发的可能。本病例中克罗彭施泰特棒状杆菌对美罗培南、万古霉素、利奈唑胺敏感[2,8]，根据药敏结果选用利奈唑胺和利福平抗感染治疗，患者症状明显好转，携药出院。出院后仍继续进行抗感染治疗到痊愈，并定期复查。
在临床诊疗中，棒状杆菌主要定植于皮肤表面及毛囊中，通常被认定为机会性病原体，由于该菌极少引发人类感染，在临床标本中常被误判为污染菌，从而延误治疗时机与方案制定。因此，微生物实验室人员需强化标本涂片形态学的规范化学习，在革兰染色镜检中，若发现革兰阳性棒状杆菌，尤其是数量较多且伴有白细胞吞噬现象，具有一定的诊断价值，应及时与临床医师沟通，以确保患者获得有效治疗，从而节约医疗资源[2]。
综上，该病例克罗彭施泰特棒状杆菌引起的肉芽肿性乳腺炎病例分离培养过程，采用革兰染色涂片、观察细菌数量及白细胞吞噬现象，结合传统形态学鉴定，联合质谱分析与病原微生物高通量测序先进的病原学检测技术综合运用，可有效提升临床少见疑难菌株的诊断准确性。快速准确鉴定及药敏试验，并根据药敏结果选择敏感性药物，协助临床个体化精准治疗。
参考文献（上下滑动）
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侯素君
主任技师，就职于日照市中医医院检验科，主要从事临床病原微生物耐药监测及耐药机制方面的研究，发表学术论文20余篇，主持完成课题两项，分别获日照市科技创新成果三等奖。
郑楠
副主任技师，就职于日照市中医医院检验科，主要从事临床微生物检验和分子诊断学，发表学术论文10余篇，参与完成课题一项，获日照市科技创新成果三等奖。
END
作者｜侯素君、郑楠（日照市中医医院）
审校｜王占伟（北京大学人民医院）